PD1治疗肿瘤药效显著，但是千万别过量服用！

　　PD1抑制剂确是好药，上市两年多成功拿下晚期黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾细胞癌、头颈癌和霍奇金淋巴瘤五大肿瘤适应症，给国内外无数的晚期肿瘤患者带来了重生的希望。

　　PD1抑制剂的副作用虽然比较小，但如果不能及时处理液会有大麻烦。常见的副作用是发烧、乏力、食欲减退等，这些无需治疗即可恢复，但是肝损伤、免疫性肺炎和肠炎等必须要及早发现，及早治疗，不然会有生命危险。

　　今天给大家详细讲解一下肝脏相关副作用的处理方法(排除非免疫炎症因素，如果确认为非免疫炎症因素则按常规治疗，继续PD1抑制剂治疗;考虑通过影像评估胆道梗阻)：

　　出现一级症状时(在AST/ALT大于ULN、小于3倍ULN并且或者总胆红素大于ULN、小于1.5倍ULN)，继续PD1抑制剂治疗，继续监测常规肝功能，如果加重，参照二级或三/四级处理。

　　出现二级症状时(在AST/ALT大于3倍ULN、小于5倍ULN并且或者总胆红素大于1.5倍ULN、小于3倍ULN)，推迟PD1抑制剂治疗，提高肝功能检查频率到每三天一次，如果恢复到基线，继续常规肝功能监测，恢复PD1抑制剂治疗;如果超标储蓄超过5-7天或者恶化，0.5-1.0mg/kg/天的甲强龙或者口服等效量其他类固醇激素，并且当肝功能指标恢复到一级或者基线时，逐渐减少激素用量，持续至少一个月，为了避免可能的感染考虑预防性使用抗生素，恢复PD1抑制剂治疗。

　　出现三/四级症状时(在AST/ALT大于5倍ULN并且或者总胆红素大于3倍ULN)，永久停止PD1抑制剂治疗，提高肝功能检查频率到每1-2天一次，1.0-2.0mg/kg/天甲强龙或者口服等效量其他类固醇激素，为了避免可能的感染预防性使用抗生素，咨询消化科专家，如果好转至二级，逐渐减少激素用量，持续最少一个月，如果3-5天内没有好转、恶化或者复发，增加麦考酚酸酯1g每次，每日两次;如果使用麦考酚酸酯后再过3-5天没有反应，考虑其他的免疫抑制剂。

　　不管出现以上哪一级症状，都需要严格遵守医生的医嘱。

　　冯先生(化名)于2015年12月的时候在上海三甲医院被确诊为直肠恶性黑色素瘤，伴随腹腔多发转移。在医院做了穿刺和胃镜活检最后结果显示为恶性黑色素瘤。经医院确诊后，冯先生在医院进行了两次“达卡巴嗪+顺铂”化疗，但效果并不理想，而且肿瘤有增大趋势。因为化疗效果不理想，其家属希望能使用PD1抑制剂Nivolumab(Opdivo)治疗。

　　在征得冯先生的主治医生的同意后，冯先生的妻子刘女士(化名)开始寻找可以购买PD1抑制剂Nivolumab(Opdivo)的渠道。医学顾问蒋医生接待了她。那时PD1抑制剂在国内的知名度还不是很高，因此刘女士对于选择PD1抑制剂(Opdivo)治疗充满了担忧。她向蒋医生详细咨询了有关PD1抑制剂的问题。首先是冯先生是否适用PD1抑制剂(Opdivo)，蒋医生很仔细地看了冯先生的病历资料和检查报告后，肯定地告诉刘女士可以使用。其次对于PD1抑制剂(Opdivo)的副作用有哪些?副作用大吗?蒋医生详细说明了PD1抑制剂的副作用比较小，不过有一个比较严重的副作用是引起间质性肺炎，但是发生概率比较低，在3%以下。刘女士对此比较放心。

　　因为需要和家人商量，所以刘女士在2月24日再次来到。蒋医生告知整个购药流程;首先双方签订合同;其次，需要刘女士提供冯先生所有的病历资料，拍照留底进行归纳整理，然后写成符合香港医院要求的格式;第三，与香港医院联系，把写好的病历简述和检查报告发给香港医院;第四，确定会诊时间;第五，进行会诊;第六，工作人员把药用保温箱送到冯先生家。

　　在清楚各个环节后，刘女士当场签署了合同，决定先购买两次的注射量。医学团队在收到病历资料和检查报告的扫描件后，立即着手整理和撰写病情简述。在得到刘女士反馈，病历资料和病情简述无误后，工作人员立刻联系了香港医院。最后会诊时间定在2月29日中午，因为冯先生目前在住院，所以会诊要在病房内进行。

　　2月29日上午11点，蒋医生来到冯先生所在的病房，把设备调整好准备视频会诊。12点整，会诊准时开始。香港医生对冯先生解释了PD1抑制剂的作用原理、使用时注意事项以及副作用，并告知冯先生及其家属在静脉注射过程中一定要严密监控，有任何不良反应及时告知当地主治医生。会诊持续了近一个小时，冯先生和刘女士对这次会诊满意。冯先生国内负责注射药物的主治医生也参与了会诊，与香港医生探讨了冯先生病情。

　　会诊结束后香港医生开具了处方。第三天工作人员把处方和药品通过加干冰的保温箱从香港送到了冯先生所在的上海医院。3月3日，冯先生第一次使用了PD1抑制剂。当天晚上，蒋医生致电刘女士，询问使用时是否有不良反应。刘女士表示冯先生使用的时候并没有产生副作用，这是非常值得庆幸的事情。蒋医生建议刘女士使用2个月后去做一下全面检查，看看是否对肿瘤效果有效。刘女士表示在1个月后就会带冯先生去进行全面体检看一下药物是否有效果。

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