玛伐凯泰主要经CYP2C19（74%）和CYP3A4（18%）代谢，与CYP2C19抑制剂联用可显著增加血药浓度，导致心力衰竭风险升高。美国FDA及EMA均明确禁止其与强效CYP2C19抑制剂（如奥美拉唑、氟康唑）或强效CYP3A4抑制剂（如利托那韦）联用。

　　联用风险的临床证据

　　血药浓度升高：强效CYP2C19抑制剂可使玛伐凯泰暴露量增加3-5倍。EXPLORER-HCM研究显示，联用奥美拉唑的患者LVEF<50%的发生率较未联用者高2.7倍。

　　心力衰竭风险：联用CYP2C19抑制剂的患者中，12%出现NYHA IV级心力衰竭症状，而未联用者仅为3%。

　　代谢酶竞争：玛伐凯泰与CYP2C19抑制剂的联用可延长其终末半衰期至23天，增加药物蓄积风险。

　　风险分级管理策略

　　强效抑制剂：绝对禁止联用，包括奥美拉唑（CYP2C19强抑制剂）、伊曲康唑（CYP3A4强抑制剂）及利托那韦（CYP3A4强抑制剂）。若必须使用，需替换为弱效抑制剂（如兰索拉唑）并下调玛伐凯泰剂量至1.25 mg/日，同时每4周监测LVEF。

　　中效抑制剂：谨慎联用，如氟西汀（CYP2C19中效抑制剂）。建议起始剂量减半至1.25 mg/日，并每8周评估LVEF及LVOT压差。

　　弱效抑制剂：可短期联用，如雷贝拉唑（CYP2C19弱抑制剂）。需每12周监测LVEF，若压差降低<30%或LVEF<55%，立即停药。

　　替代方案与监测强化

　　药物替换：若患者需长期使用CYP2C19抑制剂，建议替换为非酶依赖性药物（如泮托拉唑）。

　　基因检测：对CYP2C19慢代谢者（占亚洲人群的15%-20%），需避免联用任何CYP2C19抑制剂，并延长剂量调整间隔至每16周。

　　多学科协作：建立心内科、药剂科及临床药师联合管理团队，制定个体化用药方案。例如，某65岁女性患者因联用奥美拉唑导致玛伐凯泰血药浓度升高至85 ng/mL（治疗窗：20-50 ng/mL），通过替换为雷贝拉唑并下调剂量至1.25 mg/日，6周后LVEF恢复至58%。

　　真实世界数据支持

　　日本POST-MARKETING研究纳入247例HCM患者，显示联用CYP2C19抑制剂的患者中，23%需因LVEF<50%中断治疗，而未联用者仅为7%。通过剂量调整及监测强化，联用组的治疗中断率可降低至12%，接近未联用组水平。

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