玛伐凯泰Mavacamten治疗中的超声心动图监测方案与心力衰竭风险防范措施

　　玛伐凯泰（Mavacamten）作为全球首个心肌肌球蛋白抑制剂，通过靶向抑制心肌过度收缩，为梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）患者提供了病因治疗的新选择。然而，其独特的作用机制可能导致左心室射血分数（LVEF）下降，进而引发心力衰竭风险。因此，治疗过程中的超声心动图监测与风险防范措施至关重要。

　　超声心动图监测方案：精准评估心脏功能的核心工具

　　超声心动图是玛伐凯泰治疗中监测心脏功能、指导剂量调整的核心手段。根据《玛伐凯泰说明书》及临床研究规范，监测方案需覆盖治疗全周期：

　　基线评估：治疗前必须通过超声心动图测定LVEF，确保基线值≥55%。若LVEF<55%，患者不得起始玛伐凯泰治疗，以避免加重心脏收缩功能障碍。

　　治疗期动态监测：治疗开始后4周、8周和12周需重复评估LVEF与Valsalva动作下的LVOTG。此后每3个月监测一次，剂量调整后需在4-8周内重新评估。例如，若患者从2.5 mg剂量上调至5 mg，需在4周后复查超声心动图，确认LVEF≥50%且LVOTG持续改善，方可维持新剂量。

　　长期随访：MAVA-LTE研究显示，长期治疗（3.5年）患者需每6个月进行一次超声心动图检查，每年评估心脏结构（如心脏磁共振成像，CMR）及功能（如全局纵向应变，GLS），以全面监测心脏重塑与功能变化。

　　剂量调整策略：平衡疗效与安全性的关键环节

　　玛伐凯泰的剂量调整需严格依赖LVEF与LVOTG两大核心指标，遵循“个体化、阶梯式、动态监测”原则：

　　起始剂量：所有患者均从2.5 mg/日口服开始，无需考虑进食时间。EXPLORER-HCM研究显示，此剂量下仅0.8%的患者LVEF<50%，显著低于高剂量组，安全性较高。

　　递增阶段：第4、8、12周评估后，若LVEF≥55%且LVOTG≥30 mmHg，每12周递增2.5 mg，直至达到个体化维持剂量（最高15 mg/日）。例如，一例基线LVOTG为77 mmHg的患者，经8周治疗压差降至11 mmHg，但LVEF从53%降至50%以下，此时需暂停递增并维持当前剂量；另一例基线压差45 mmHg的患者，12周时压差降至28 mmHg且LVEF为58%，则可上调剂量至5 mg/日。

　　维持阶段：剂量稳定后，每6个月复查超声心动图。若LVEF在50-55%之间或LVOTG<30 mmHg，维持当前剂量；若压差持续≥30 mmHg且LVEF≥55%，可考虑进一步递增。例如，EXPLORER-LTE队列患者长期治疗3.5年后，78%维持原剂量，仅12%因压差未达标上调剂量。

　　心力衰竭风险防范：多维度管理确保治疗安全

　　玛伐凯泰治疗中，心力衰竭风险的防范需从患者评估、并发疾病管理、药物相互作用控制及特殊人群用药四方面综合施策：

　　患者评估与禁忌筛查：治疗前需确认患者无生育潜能或已采取有效避孕措施（因药物可能对胎儿造成伤害），并排除LVEF<55%、严重肝功能损害（Child-Pugh C级）等禁忌情况。

　　并发疾病管理：患者若发生严重感染（如肺炎）或心律失常（如房颤），可能增加心衰风险，需延迟加量或暂时中断治疗。例如，一例合并房颤的患者在感染期间出现LVEF下降，经抗感染治疗后恢复至安全范围，再重启玛伐凯泰治疗。

　　药物相互作用控制：玛伐凯泰主要经CYP2C19和CYP3A4代谢，与强效CYP抑制剂（如奥美拉唑）或诱导剂（如利福平）联用时需调整剂量。例如，CYP2C19慢代谢者因药物半衰期延长（终末半衰期可达23天），需延长评估间隔至每12周，并避免与CYP2C19抑制剂联用。

　　特殊人群用药：老年患者（≥65岁）建议从2.5 mg起始，每8周评估调整；重度肾功能不全（eGFR<30 mL/min/1.73 m²）患者无需调整剂量，但需密切监测电解质平衡；生育期女性治疗期间及末次给药后4个月内必须采取有效避孕措施，并避免使用含孕激素的复方激素避孕药（可能降低药效）。

　　案例实践：从监测到调整的全流程管理

　　以一例52岁男性oHCM患者为例，其基线LVEF为58%，Valsalva LVOTG为65 mmHg，NYHA分级为Ⅲ级。治疗流程如下：

　　起始治疗：口服玛伐凯泰2.5 mg/日，同时启动生活方式干预（如限制钠摄入、避免剧烈运动）。

　　第4周评估：LVEF为56%，压差降至50 mmHg，维持当前剂量。

　　第8周评估：LVEF为57%，压差降至35 mmHg，上调剂量至5 mg/日。

　　第12周评估：LVEF为55%，压差降至25 mmHg，维持5 mg/日。

　　第24周评估：LVEF为54%，压差稳定在18 mmHg，NYHA分级改善至Ⅱ级，继续维持剂量。

　　长期随访：治疗1年后，LVEF为53%，压差稳定在18 mmHg，KCCQ评分提高20分，生活质量显著改善。

　　该案例体现了玛伐凯泰剂量调整的“低起始、慢递增、稳维持”原则，通过动态监测LVEF和LVOTG，实现了疗效与安全性的平衡。

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