维奈克拉Venetoclax联合方案治疗老年急性髓系白血病的真实世界疗效与肿瘤溶解综合征预防

　　老年急性髓系白血病（AML）患者因体力状态差、合并症多，常无法耐受强化化疗，传统治疗方案疗效有限。维奈克拉（Venetoclax）作为全球首个口服BCL-2抑制剂，通过诱导肿瘤细胞凋亡，联合去甲基化药物（HMA）或低剂量阿糖胞苷（LDAC），为老年AML患者提供了新的治疗选择。真实世界研究数据进一步验证了其疗效与安全性，同时揭示了肿瘤溶解综合征（TLS）的预防策略。

　　真实世界疗效：缓解率与生存期显著提升

　　III期VIALE-a研究纳入431例不适合强化化疗的初治AML患者（中位年龄76岁），结果显示，维奈克拉联合阿扎胞苷（AZA）组的中位总生存期（OS）达14.7个月，显著长于安慰剂+AZA组的9.6个月（HR=0.66，95% CI:0.52-0.85，p=0.001）。在达到完全缓解（CR）或CR伴血细胞计数未完全恢复（CRi）的患者中，维奈克拉组的中位OS达34.2个月，而安慰剂组为25个月。分子亚组分析进一步揭示了精准获益：IDH1/2突变患者中位OS达19.9个月（HR=0.43），NPM1突变患者中位OS达19.1个月，FLT3-ITD突变患者中位OS达12.5个月。

　　真实世界研究进一步支持了上述结论。一项纳入25%患者的多中心回顾性分析显示，40%的患者达到缓解，其中FLT3-ITD突变且无TP53突变的患者中位OS达19.5个月。老年患者在达到缓解后，维奈克拉剂量减少至每日200毫克（每35天持续21天）仍可维持疗效，同时降低毒性。

　　肿瘤溶解综合征预防：风险评估与分层管理

　　TLS是维奈克拉治疗中需重点关注的并发症，其发生与肿瘤负荷、肾功能及药物代谢相关。真实世界数据显示，维奈克拉联合方案中TLS发生率约为2%-6%，但通过严格预防措施可显著降低风险。

　　风险评估与分层管理：

　　高风险患者（如外周血原始细胞≥25%、骨髓原始细胞≥50%、乳酸脱氢酶升高或肾功能下降）：需在首次给药前进行白细胞计数控制（<25×10⁹/L），并给予充足水化（每日2-3L）及抗高尿酸血症药物（如别嘌醇或拉布立酶）。

　　剂量爬坡期监测：首次给药后6-8小时及达到最终剂量后24小时监测血生化（钾、尿酸、磷、钙、肌酐），必要时调整剂量或中断治疗。

　　肾功能不全患者：肌酐清除率（CLcr）<80 mL/min的患者需加强监测，CLcr<30 mL/min者慎用。

　　真实世界实践：

　　一项单中心研究纳入145例接受维奈克拉联合泊沙康唑（POSA）治疗的AML患者，TLS发生率为2.7%-6.3%。通过分层管理，所有患者均未发生致命性TLS事件。研究提示，维奈克拉100毫克联合POSA方案与70毫克方案在TLS发生率上无显著差异，但100毫克方案简化了给药流程，降低了用药错误风险。

　　安全性与支持治疗：血液学毒性的动态管理

　　血液学毒性是维奈克拉联合方案最常见的不良反应，但多数可通过支持治疗或剂量调整控制。VIALE-a研究中，维奈克拉组3/4级中性粒细胞减少症发生率为62%，血小板减少症为48%，贫血为26%。真实世界数据显示，3/4级中性粒细胞减少症、贫血和血小板减少症发生率与临床试验一致，但通过早期使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）和输血支持，感染发生率有所降低。

　　剂量调整策略：

　　首次发生4级血液学毒性：暂停维奈克拉直至恢复至1-2级，随后以相同剂量恢复治疗。

　　缓解后首次发生且持续≥7天：推迟后续疗程，恢复后以相同剂量治疗，并在后续疗程中减少维奈克拉给药时间（21天代替28天）。

　　缓解后再次发生且持续≥7天：推迟后续疗程，恢复后以相同剂量治疗，并在后续疗程中进一步减少给药时间或降低剂量。

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