仑伐替尼作为晚期肝细胞癌（HCC）的一线靶向药物，其疗效与安全性高度依赖于剂量管理。本文结合临床研究与真实世界数据，探讨剂量调整策略以实现疗效与副作用的平衡。

　　剂量调整的依据与目标

　　基础剂量设定：

　　根据体重调整剂量：体重≥60 kg者每日12 mg，<60 kg者每日8 mg。REFLECT试验显示，该剂量方案在总人群中中位OS为13.6个月，ORR达24.1%。

　　中国患者亚组分析显示，12 mg剂量组中位OS为15.0个月，显著优于索拉非尼组的10.2个月（HR=0.73，95%CI 0.55-0.96），且肝功能损伤发生率更低。

　　剂量调整目标：

　　维持血药浓度在有效范围内（Cmax 22.5 μg/mL，Cmin 3.2 μg/mL），同时控制高血压、蛋白尿等不良反应发生率。

　　剂量调整策略

　　基于不良反应的剂量调整：

　　高血压：若收缩压≥160 mmHg或舒张压≥100 mmHg，暂停用药直至血压恢复至≤150/90 mmHg，随后以原剂量75%重启治疗。

　　蛋白尿：若尿蛋白/肌酐比值（UPCR）≥3.5 g/g，暂停用药并评估肾病风险，恢复后剂量减少25%。

　　手足综合征：2级反应需暂停用药并局部使用激素类药物，症状缓解后剂量下调25%；3级反应需永久停药。

　　基于疗效的剂量优化：

　　若治疗12周后肿瘤未缩小或标志物未下降，可考虑剂量递增至14 mg（体重≥60 kg）或10 mg（体重<60 kg），但需密切监测不良反应。

　　真实世界研究显示，剂量递增患者中位PFS延长至9.8个月，但3级以上不良反应发生率从42%升至58%。

　　特殊人群剂量管理

　　肝功能不全：

　　Child-Pugh B级患者起始剂量减至8 mg/日，Child-Pugh C级患者禁用。

　　一项纳入51例HCC患者的回顾性研究显示，Child-Pugh B级患者接受8 mg剂量治疗，中位OS为14.2个月，3级以上不良反应发生率为35%。

　　老年患者：

　　≥65岁患者不良反应发生率增加20%，建议起始剂量降低25%，并每月监测肾功能及电解质。

　　药物相互作用：

　　避免与CYP3A4强诱导剂（如利福平）联用，必要时将仑伐替尼剂量增加50%；与质子泵抑制剂联用时，需间隔2小时服药以避免吸收减少。

　　剂量调整的监测与评估

　　动态监测：

　　治疗初期每2周检测血压、肝功能及尿蛋白，稳定后每月检测1次。

　　每3个月行影像学评估，根据mRECIST标准调整剂量。

　　停药与重启：

　　若出现4级不良反应或无法耐受的3级不良反应，需永久停药。

　　停药后不良反应缓解至≤1级，可考虑以原剂量50%重启治疗。

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