家父肾癌五年，尝试了各种靶向药物治疗，认真学习了憨豆老先生的靶点轮换理论，结合了肾癌富血供的病理特点，总结出了自己的一套靶向轮换方法，希望各位大咖能够批评指正，提出宝贵的意见。

一、起手式

肾癌的靶向起手式，大部分的病友都选择了多吉美和索坦，因为这两药购买渠道方便，价格也相对便宜，而且是国内上市的正版药，百年老字号，效果也相对稳定。也有的病友，选择副作用相对小的帕唑帕尼，个人也比较推荐。那么，尝试第一种靶向药，本人是不建议轮换的，从很多病友的实践可以看出，肾透明细胞用第一种抑制血管生成的靶向药，有效时间都不会太短，基本都能用到一到两年，有的甚至可以用到五年以上，这种相对的稳定，我不想去破坏，而且这类靶点的药没有重复耐药，所以，第一种靶向药有效的话，我建议一直吃下去，坚持两三个月一次的复查，直到感觉药效减弱，靶向轮换便可以开始。

二、靶向分类

下面介绍肾癌靶向药的几个类型

1、 V

这类药是肾癌靶向的主流，包括多吉美，索坦，帕唑帕尼，阿西替尼等大咖，我把它们称之为多靶点血管抑制剂，靶点主要包括VEGFR123，PDGFR，CKIT等抑制血管生成的常规靶点。

2、v

这个v是小写的，目的是为了和上面的多靶点血管抑制剂区分开来，这类药物包括XL184（卡博替尼）、雷利度胺、阿帕替尼等，它们的特点是V2靶点特别强。像184不仅V2特别强且具有强效的C-MET抑制能力，雷利度胺则是VEGF2和FGF，这里提一下INC280这个单CMET靶点的药，如果184控制骨转或者全身转移灶有效的病友，在184耐药的情况下，可以用INC280联合任何一个VEGFR抑制剂从而达到对肿瘤的继续抑制。
3、 F

这类药是在多靶点血管抑制剂的基础上，加了一个FGFR靶点，成纤维细胞生长因子受体（FGFR）对肿瘤的生长和癌症病人的生存起着至关重要的作用。相比于其他受体酪氨酸激酶，科学家也一直将成纤维细胞生长因子作为一种治疗癌症的靶标来开展研究。数据证实成纤维细胞生长因子和血管内皮生长因子对于血管形成是必须的，针对FGFR信号可能是一个非常有前景的抑制肿瘤淋巴管转移和扩散的方法。这类药物包括瑞格非尼、乐伐替尼（E7080）、多韦替尼等

4、M

MTOR靶点的药物，大家应该很熟悉，就是依维莫司和替西罗莫司，依维莫司是西罗莫司的衍生物，属于干扰细胞通讯防止肿瘤细胞生长的激酶类药物，是一种口服哺乳动物雷帕霉素(mTOR)抑制剂，而且毒副作用较轻微。依维莫司则阻断哺乳动物雷帕霉素标靶（mTOR）的专一蛋白质，干扰癌症细胞的生长、分化和代谢,此外依维莫司抑制低氧诱导因子（如HIF-1）的表达和降低血管内皮生长因子（VEGF）的表达，体内外研究均显示可降低细胞增生、血管生成和葡萄糖摄取。替西罗莫司（驮瑞塞尔）由于在国内未上市，又是静脉滴注，所以获取不方便，而且价格昂贵，病友们用的非常少，所以，依维莫司是目前唯一不同的靶点的药物，在靶向轮换中占着非常重要的作用。不少大咖已经把依维莫司当做两个V药中的间隔，用来清扫缺氧诱导因子，恢复V药的敏感性，但是，本人害怕用的太频繁，也容易导致耐药，所以在使用周期上做了一些调整。

三、靶向”VvFM”轮换

首先用上V药，也就是多靶点血管抑制剂，由于靶点覆盖面大，只要对V药敏感的病友，都可以有效果，大概用上两到三个月之后，（时间根据实际的效果调整），更换少靶点血管抑制v药，184和雷利度胺皆可，让大部分的靶点得以休息，重点打击血管生成最重要的靶点V2，184的二线数据，相信大家都已经看到过了，是目前肾癌二线药里面最好的，同时也抑制了CMET靶点，对CMET没有扩增和表达的病友，也可以利用对V2的强抑制达到治疗效果。雷利度胺的靶点有些特殊，有点像贝伐单抗，而且在肾癌的二期实验中，也获得了百分之五十的患者平均13.5个月的OS。同样，用两个月左右，可以进入第三步轮换，使用FGFR抑制剂，瑞格非尼、乐伐替尼和多韦替尼都在肾癌实验中获得比较理想的PFS， FGFR靶点也是肾癌耐药的一个重要机制，打击这个靶点，志在能够延缓V靶点的耐药。大概使用两个月左右可进入最后一个环节，使用依维莫司，对前段长时间使用V靶点药物所产生的缺氧诱导因子进行一次彻底的清扫，并让所有抑制血管生成的靶点得以休息，看看是否能在后续用药中恢复敏感，实际中又很多依维莫司之后V药恢复敏感的例子。依维莫司一个月后，又可再重复前面的环节，”VvFM”的轮换顺序就此成型。

四、常见靶向：
1、VEGFR抑制剂，多吉美，索坦，帕唑帕尼，阿西替尼等等等等
2、MTOR抑制剂，依维莫司，替西罗莫司。
3、FGFR抑制剂，乐伐替尼，瑞戈非尼等等等等。
4、CMET抑制剂，卡博替尼，INC280等
五、关于轮换，通过不断的实践，我发现，这些药物的轮换效果，并不受前后顺序的影响，也就是说，只要每次间隔靶点不同的药物，都能达到轮换的效果，尽量不在同类药之间轮换，比如多吉美后面接索坦，或者索坦之后接帕唑等等即可。药物轮换需要家属细心观察，认真思考，并不是一成不变。要根据病人对药物的响应，制定适合自己的方案。

六、雷利度胺的使用，通过许多病友的尝试，单药使用雷利度胺的方法，确实不可取，抑制强度太弱，容易出现进展。因其带有FGFR靶点，可以作为一款百搭的药，和任何一款VEGFR抑制剂联合，从而扩大靶点的抑制。

最后，我强调一点，虽然联药能让PFS延长几个月，但是个人并不建议过早进行联药，过早的联用V药+依维莫司，会让后面的轮换变得不明朗，依维莫司又不能长期联用，如果联用几个月后，又选择单V药，我会很没有信心。所以，建议各位病友，尽量从单药的贯序使用开始，最后再考虑联合。