问题:

　　对于脑转移的患者，泰瑞沙奥希替尼（AZD9291）多大剂量能入脑控制病情？患者脑膜转移，或者脑膜合并脑实质转移，能使用泰瑞沙脉冲吗？如果可以，使用的时机？多大剂量合适？

　　吴一龙：

　　既往的一系列临床研究证实，对于EGFR T790M阳性的NSCLC脑转移患者，泰瑞沙达到标准剂量，每天一次80mg就能充分的入脑控制病情，80mg剂量组与更高的剂量组并没有显著性差异，认为高剂量会带来更好的入脑效果是有误区的，而且高剂量会带来更严重的不良反应。

　　对于脑膜转移患者，虽然BLOOM一期研究旨在伴有脑和脑膜转移的EGFR突变型NSCLC患者中评估泰瑞沙的安全性和疗效，每天一次160mg的剂量具有一定的疗效，安全性良好，但该临床试验是一期，只有21例患者，代表性和样本数均不足以说明问题，不是说提高泰瑞莎的剂量就能够解决脑膜转移的问题。

　　脉冲疗法的临床研究虽然在国内外有一些例子，但这些研究的样本数不足，大多数处于一期二期，没有三期扩展大样本研究。实际上脉冲疗法起到的作用是比较小的，它会显著增加副作用，尤其是肝肾功能的不良反应。对于肺癌患者，血脑屏障及剂量问题并不是影响小分子靶向药物入脑能力的核心问题，相关的研究结果我们会在今年6月的ASCO2017会议上公布。

　　和国外临床试验相比，泰瑞沙奥希替尼（AZD9291）国内临床试验结果有哪些异同？试验结果的差异对国内患者有什么样的指导作用？

　　吴一龙：

　　泰瑞沙用于经治T790M阳性的NSCLC（非小细胞肺癌）患者的临床试验，包括AURA1、AURA2及AURA3等一系列的研究实践，证实了泰瑞沙的良好临床效益、安全性，设计的研究终点PFS（无进展生存期）、ORR（客观缓解率）、DCR（疾病控制率）等指标都已达成。

　　AURA3研究证实泰瑞沙显著延长T790M阳性的NSCLC患者的PFS，相比含铂双药化疗提高了2倍，DCR达到了93%，入组的患者是随机分组分层的，人数达到了400余人，样本数和代表性都非常充足，且所有的亚组均受益，所以研究的结果完全可以用于指导国内患者的临床实践。

　　需要强调的是，EGFR基因突变的非小细胞肺癌患者，使用泰瑞沙需要进行基因检测，再次检测出现T790M阳性才能充分获益，盲试非常危险，会耽误治疗，准确而及时的耐药基因检测非常重要，不可缺少。

　　问题：

　　泰瑞沙奥希替尼（AZD9291）和贝伐单抗、或PD-1抗体能联用吗，效果是增强了还是削弱了？

　　吴一龙：

　　从现有的临床试验结果看，PD-1不能和泰瑞沙联合使用。有EGFR突变的患者使用PD-1的效果都不好。患者不要觉得在泰瑞沙有效的时候，又有了新的治疗方法PD-1，就要换用PD-1，这是不对的。

　　至于泰瑞沙和抗血管生成类药物贝伐单抗的联用，正在进行临床试验，目前还没有公布临床试验结果。关于这些联用方案，一般而言，治疗方案越简单越好，因为有些联用方案的副作用会很大，但却没有明显获益。

　　问题：

　　如何延长耐药时间，耐药后有什么好办法？

　　吴一龙：

　　目前国内外对EGFR及后续泰瑞沙耐药机制的研究很深入，已经对应着开展了很多临床试验，再过2~3年就会有明确的试验结果来解决泰瑞沙的耐药问题。

　　至于如何延长耐药时间呢？我认为是要把泰瑞沙的使用效果最大化，这就涉及到了一些病友目前存在的以肿瘤标记物CEA的变动来判断是否耐药，进而换药的错误做法。CEA受外界影响的因素很多，仅仅凭CEA的变动就判断某种方案有效或无效是错误的，往往会错过将泰瑞沙或其他靶向药发挥最大效果的时机。

　　另外，还有一种错误做法是，通过抽血检测血液中存在T790M突变，就直接采用泰瑞沙，这也是不对的。因为即使血液中有T790M突变，也不代表马上就耐药了，因为一代TKI的耐药会有一个滞后期，提前采用泰瑞沙进行干预并不好。把握换药的时机非常重要，这要请专业的医生进行判断。

　　问题：

　　泰瑞沙奥希替尼（AZD9291）可以作为EGFR突变患者的一线治疗方式吗？

　　吴一龙：

　　由于泰瑞沙奥希替尼（AZD9291）本身也具有EGFR靶点，从理论上看是可以作为EGFR突变患者一线TKI使用的。明年会公布泰瑞沙用于EGFR阳性患者一线临床的试验结果。

　　靶向药发展到现在，今天的靶向治疗思路，很讲究在合适的时机选用合适的靶向药。

　　什么样的临床试验结果才能让医生决定将泰瑞沙用于一线临床呢？只有泰瑞沙与易瑞沙相比的无进展生存期大于2年以上，医生才会决定把泰瑞沙作为一线临床用药。如果无进展生存期小于2年，建议还是先采用一代TKI易瑞沙。