概述

　　原发性肝癌（PLC）为恶性肿瘤发病率的第五位，PLC在我国高发，占全球的55%，在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。PLC中大多数为肝细胞癌（HCC）。据国家癌症中心发布的《2015年中国癌症统计》数据显示，2015年肝癌新发病例数预计约46万[1]。我国95％的PLC患者具有HBV感染的背景，10％有HCV感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染。在慢性HBV感染的患者中，血清HBeAg（肝炎e抗原）和HBsAg（肝炎表面抗原）阳性与HCC高风险相关。其它已知风险因素包括酒精性肝硬化、非酒精性肝病综合征（NAFLD，NASH）、遗传性代谢病（血色素沉着症，迟发性皮肤卟啉病，和α-1抗胰蛋白酶缺乏症；Wilson病；IV期原发性胆汁性肝硬）及环境因素（暴露于黄曲霉毒素或是饮水污染）。在多数情况下，HCC的风险因素也是肝硬化的风险因素，据估计60-80%的HCC患者伴有肝硬化。

　　肝癌的靶向治疗进展

　　肝癌的治疗手段主要包括手术治疗、肝移植、放疗、肝动脉化疗栓塞术（TACE）以及靶向治疗。对无法手术切除特别是伴有肝外转移的肝癌患者，有效的治疗方法很少。近年来，随着肝癌发生发展的多个信号通路和分子靶点的研究深入，以及一系列分子靶向药物的研发和临床应用，肝癌的分子靶向治疗越来越受到重视。索拉非尼（Sorafenib，商品名：Nexavar，多吉美），多靶点的丝氨酸/苏氨酸以及受体酪氨酸激酶抑制剂，具有抑制肿瘤细胞增殖及抗肿瘤新生血管生成的双重作用。两项大型Ⅲ期国际多中心临床试验( SHARP 研究和 Oriental 研究) 结果显示 Sorafenib 可以改善晚期 HCC 患者的生存获益，mOS延长至10.7个月。2007年11月FDA批准索拉非尼用于不可切除肝细胞癌，是第一个被多个国家批准用于治疗肝癌的分子靶向药物。时隔10年，肝癌靶向治疗终于迎来了新一代的靶药，瑞戈非尼作为索拉非尼治疗进展的二线用药的疗效得到Ⅲ期临床试验RESOUCE的证实，于2017年4月27日被批准用于索拉非尼进展后的肝癌患者。迄今，FDA已批准的肝癌靶向药物也仅有2种。

　　在此期间，多个多靶点小分子抑制剂（舒尼替尼、布立尼布、厄洛替尼等）在HCC临床试验中纷纷宣布失败。卡博替尼，作为一种抑制MET、血管内皮生长因子受体2(VEGFR2)和RET的酪氨酸激酶，在今年3月被FDA授予治疗肝细胞癌孤儿药资格，目前 III 期二线用药临床研究（CELESTIAL）即将完成。乐伐替尼，多靶点抑制剂，靶点包括VEGFR 1-3、FGFR1、PDGFR、c-Kit、RET等，作为一线用药的 III 期临床试验进行中，强势冲击索拉非尼在肝癌中的地位。另有多种小分子c-Met受体酪氨酸激酶抑制剂（INC280、Tepotinib）、MEK抑制剂在肝癌中的临床试验进行中，期待更多好消息。

　　肝癌免疫治疗新时代

　　近来癌症免疫治疗兴起，在癌症免疫治疗中，抑制免疫检查点通路被认为是最有前景的治疗方式之一。目前，PD-1/PD-L1抑制剂在肝癌中多项临床试验开展。2017年4月，对广大肝癌患者而言，除了迎来了新药瑞戈非尼，还有一大利好消息就是免疫药物PD-1抑制剂Opdivo在肝癌Ⅱ期临床中表现不错，试验数据发表在《Lancet Oncol》杂志上[9]，目前Ⅲ期临床试验在进行中。今天，我们就从CheckMate040试验数据来谈一谈肝癌的精准免疫治疗。

　　CheckMate040是一项多中心的，无对照的，开放标签Ⅰ/Ⅱ期临床试验，共入组了262例患者，分为剂量递增组（0.1-10mg/kg）与剂量扩展组（3mg/kg）。具体试验设计如下：

　　剂量递增组的主要终点为安全性与可耐受性。安全性上，不良反应发生率为88%，3-4级的不良反应发生率为25%，主要的3-4级不良反应事件为：lipase升高（13%），AST升高（10%）及ALT升高（6%）。这与之前Opdivo在肺癌、头颈鳞癌及尿路上皮癌等癌种中报道的~10%差别较大。在我国，肝癌患者多数伴有HBV病毒感染，病毒感染造成肝脏损伤，而肝脏作为重要的解毒器官，也更易受到药物的伤害，这可能与靶向药物在肝脏中不良事件发生率较高有关，之前索拉非尼的Ⅲ期临床试验中，3-4级不良发生率为~33%。在本次试验中，最大可耐受剂量未达到。

　　剂量扩展组的主要终点为客观缓解率。总体客观缓解率为20%，加上45%的疾病稳定率，疾病控制率为65%。尽管OR看似不高，但跟肝癌一线用药索拉非尼的2-3%的OR相比，已经是大大改善了，且与患者的感染情况或是否接受过索拉非尼治疗无关，显示了PD-1抑制剂在肝癌中安全可耐受，临床获益显著。

　　肝癌免疫治疗中的分子标记物

　　在可PD-L1表达可评估的174名患者中，140（80%）的患者PD-L1的表达<1%，客观缓解率为19%，而在PD-L1≥1%的患者中，客观缓解率为26%，无显著差异。基于PD-L1表达的分层对客观缓解率并无明显影响。

　　肝癌免疫抑制剂药物的生物靶标的探索还有一段路要走，可能的原因是试验中只考虑了PD-L1的表达，而没有考虑肿瘤浸润淋巴细胞的数量，如果仅有PD-L1高表达而无CTL细胞的浸润，免疫抑制剂用于这样的“冷肿瘤”自然效果不佳，因此结合CD8蛋白表达也是未来临床试验可以考虑的方向。

　　在一项Pembrolizumab用于dMMR或pMMR结直肠癌的Ⅱ期临床试验中[10]，有21例非结直肠癌的患者，Pembrolizumab在dMMR非结直肠癌（肾癌、胃癌及子宫内膜癌等）中客观缓解率达62%，而pMMR非结直肠癌中客观缓解率为0，尽管样本量不多，但临床获益差异是显著的。这种临床获益差异可能的原因是MMR修复蛋白缺陷导致肿瘤细胞突变数量增多，从而产生更多的肿瘤特异性抗原，APCs呈递更多的新抗原供T细胞识别并激活T细胞，从而杀伤肿瘤细胞。MSI微卫星不稳定的检测也可以作为肝癌免疫抑制剂生物靶标探索的方向之一。

　　肿瘤突变负荷（TMB）也是比较热门的生物标志物之一，TMB在肺癌的两项回顾性试验研究中证实了高TMB与PD-1抑制剂临床获益的相关性，而肝癌相较其它实体瘤的平均水平有较高的肿瘤突变负荷（TMB）[11]，因此TMB也可作为肝癌精准免疫治疗的生物标志物之一。

　　精准免疫治疗全方位解决方案

　　誉衡基因的伙伴们通过文献知识库梳理，依靠齐全的检测平台，结合自有的肿瘤样本库，经过研究测试推出肿瘤精准免疫治疗全方位解决方案。以期通过与肝癌领域各位临床专家/研究者合作，挑选出合适的分子标志物组合，使得肝癌患者获益达到最大化。

　　(1)免疫组化检测：PD-L1蛋白表达以及肿瘤浸润淋巴细胞数量；

　　(2)荧光定量PCR检测：PD-L1以及CD8A的mRNA表达；

　　(3)PCR+毛细管电泳检测：微卫星不稳定性（MSI）；

　　(4)二代测序检测：全外显子检测-肿瘤突变负荷。