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时间：2017-05-24 作者：AZD9291 从癌症确诊的那一刻起，“健康人”的身份瞬间转变为“癌症幸存者”。面对这种骤变，很多人还处于不愿接受这个事实或发懵的状态时就要开始接受治疗。早期患者纠结术前或术后是否需要进行化疗，晚期患者纠结是接受化疗还是其他疗法。有些病友非常抗拒化疗，可能因为都看过化疗引起的脱发、恶心、呕吐的画面而留下心理阴影。 化疗在癌症治疗中扮演什么角色？ 化疗是利用药物来杀死癌细胞的一种治疗方法，通过阻止或减缓快速分裂的癌细胞的生长来发挥作用。化疗通常是“杀敌一千自损X百”，因为药物也会攻击人体快速分裂的健康细胞，所以会出现脱发等副作用。通常情况下，化疗结束后副作用便会消失。 从手术、化疗、放疗，再到副作用较小的靶向治疗，再到疗效比较持久的免疫治疗，癌症的新疗法层出不穷，但化疗仍然是癌症治疗中的基石，是很多种癌症都需要的治疗方法，尤其是一些对化疗敏感的肿瘤，例如小细胞肺癌和白血病。 小细胞肺癌：因为小细胞肺癌容易发生远处转移，手术或放疗等局部治疗方法很少能带来长期生存。然而，治疗方案中增加化疗，使延长生存期成为可能。与不接受治疗的患者相比，化疗联合其他治疗能将中位生存期提高了4~5倍。比如说广泛期小细胞肺癌联合化疗的总体有效率在50-80%之间。 白血病：拿成人急性淋巴细胞白血病来说，主要的治疗方法就是长期化疗。约80-90%的患者在治疗的某个时间点获得完全缓解。总体的治愈率在40%左右。 美国每年大约有65万名癌症患者在门诊接受化疗，足见化疗在癌症治疗中的作用。 虽然化疗仍是肿瘤治疗中不可或缺的治疗手段，但确实有些患者可能并不能从化疗中获益。 乳腺癌：有些早期乳腺癌患者术后是不需要化疗的。 早期乳腺癌术后是否接受辅助化疗，是很多患者都要面对的问题。以前医生通过评估肿瘤、显微镜观察肿瘤细胞、基因检测确定肿瘤是否对激素疗法有效等方法来“猜测”术后是否需要化疗。但“猜测”有风险，早期乳腺癌患者如何能够安全地避开化疗呢？ 目前，用来预测早期乳腺癌患者是否需要化疗的基因检测方法有多个，这里主要介绍应用较广泛的Oncotype DX21基因检测和MammaPrint70基因检测。 Oncotype DX检测 Oncotype DX检测是对早期乳腺肿瘤组织的21个基因进行检测，根据特定的计算方法，得到一个复发指数（Recurrence Score，RS），范围在0~100。RS<18为癌症复发风险低，获益于化疗的可能性小；18≤RS≤30为癌症复发风险中等，获益于化疗的可能性不确定；RS≥31为癌症复发风险高，获益于化疗的可能性大。 临床验证：Oncotype DX预测化疗获益的可能性在NSABP B-20临床试验中得到验证，试验招募了651名ER（雌激素受体）阳性、淋巴结阴性的乳腺癌患者，这些患者都曾接受它莫西芬治疗，通过Oncotype DX检测将患者分为低危、中危和高危，然后分组接受或不接受化疗，然后评估10年疾病无复发概率，具体见表1。 表1：NSABP B-20临床试结果 复发评分风险分组 患者比例（N） 10年疾病无复发概率（%） 单用它莫西芬 所有患者 227 87.8% 低危（<18） 59%（135） 96.8% 中危（18-30） 20%（45） 90.9% 高危（=31） 21%（47） 60.5% 它莫西芬+化疗 所有患者 424 92.2% 低危（<18） 51%（218） 95.6% 中危（18-30） 21%（89） 89.1% 高危（=31） 28%（117） 88.1% 表1：NSABP B-20临床试结果 MammaPrint70基因检测通过分析乳腺癌相关的70个关键基因来确定复发风险。这种基因检测的结果非常确定，只有低危、高危两种，不存在模棱两可的情况。低危患者，获益于化疗的可能性小，高危者获益于化疗的可能性大。 临床验证：MINDACT试验对来自9个国家112个机构的6693名早期乳腺癌患者进行了研究。在临床风险（clinical risk，通过临床病理因素评估）高而基因组风险（genomic risk，通过MammaPrint基因检测）低的患者中，不接受化疗的患者5年生存且没有远处转移的概率为94.7%，而接受化疗的患者只高了1.5个百分点。研究发现，在临床风险高的患者中，约46%的患者可能不需要化疗。该结果发表在权威期刊《新英格兰医学杂志》上。该检测的证据级别是最高的1A级。 肺癌：有些早期肺癌患者术后不需要辅助化疗；某些晚期非小细胞肺癌患者有可能免于化疗。 早期肺癌：对于早期非小细胞肺癌患者，如果肿瘤完全切除，ⅠA期不推荐接受辅助化疗，而Ⅱ期辅助化疗是标准治疗，对于ⅠB患者，只有高危患者可能获益于辅助化疗。ⅠB期高危因素包括分化差、侵犯血管、楔形切除、肿瘤>4cm、累及脏胸膜以及淋巴结状态不明；如果切缘阳性，建议再次手术±化疗或放疗±化疗。 表2：不同分期NSCLC是否化疗的建议
晚期肺癌：指南建议驱动基因阳性的晚期非小细胞肺癌，首选靶向治疗。例如EGFR突变的晚期患者，研究显示靶向药物易瑞沙与化疗的中位PFS（疾病无进展生存期）分别为10.8个月和 5.4个月，总体有效率73.7%和30.7%。再比如ALK突变的晚期肺癌，研究显示靶向药物赛可瑞与化疗的中位PFS分别为7.7个月和 3个月，有效率分别为65% 和 20%。所以，发生基因突变的晚期肺癌患者，首选靶向药物。表3列出了肺癌常见基因突变及获批的靶向药。 表3：肺癌常见基因突变及靶向药
PD-L1高表达的晚期非小细胞肺癌 对于没有发生基因突变的转移性非小细胞肺癌患者，PD-1/L1免疫检查点抑制剂Keytruda（Pembrolizumab）成功超越化疗跻身为一线疗法，用以治疗PD-L1高表达（TPS≥50%）的没有发生基因突变的转移性非小细胞肺癌患者。这十分令人振奋，因为这意味着部分肺癌患者从此可以免受化疗之苦，直接获益于免疫药物。 临床验证：一项临床试验在PD-L1高表达（TPS≥50%）未接受过全身治疗且没有发生EGFR或ALK基因突变的转移性非小细胞肺癌患者中，对比了Pembrolizumab与化疗的疗效，中位疾病无进展生存分别为10.3个月和6.0个月，客观有效率分别为45%和28%。 结肠癌：有些早期结肠癌患者不需要化疗 Ⅰ期：Ⅰ期结肠癌患者术后不需要任何辅助治疗，因为辅助化疗不能使患者获益。 Ⅱ期：Ⅱ期结肠癌是否接受辅助化疗饱受争议，因为绝大多数患者不会复发，化疗带来的益处有限，而且会带来毒副作用。 根据美国癌症研究所（NCI），Ⅱ期结肠癌的标准治疗为手术，辅助治疗尚处于临床研究阶段。根据美国癌症协会（ACS），对于复发风险高的Ⅱ期结肠癌，医生可能建议辅助化疗。 微卫星不稳定（MSI）可以对是否辅助化疗给出重要的建议。微卫星指的就是一些基因片段。微卫星不稳定（MSI）是指DNA甲基化或基因突变致错配修复（MMR）基因缺失，从而导致微卫星重复序列长度的改变。MSI分为高度不稳定（MSI-H）和低度不稳定（MSI-L）。微卫星高度不稳定的Ⅱ期结肠癌患者预后较好，且不能获益于5-FU辅助化疗。 黑色素瘤：美国黑色素瘤指南建议将靶向治疗和免疫疗法作为不可切除或转移性黑色素瘤晚期患者的一线治疗方案。 靶向治疗：对于发生BRAF V600E基因突变的转移性或无法手术的黑色素瘤患者，Vemurafenib（维莫非尼）作为一线治疗。研究显示，针对这类患者，与达卡巴嗪化疗相比，维莫非尼将患者的疾病进展或死亡的风险降低了74%，中位疾病无进展生存延长了3.7个月。约50%的黑色素瘤患者发生这种突变。 免疫疗法：对于无BRAF V600基因突变的转移性或无法手术的黑色素瘤患者，Nivolumab可单药或联合Ipilimumab作为一线治疗。Nivolumab对比达卡巴嗪的总体有效率为34%和9%，中位疾病无进展生存期为5.1个月和2.2个月。此外，研究显示免疫治疗药物Pembrolizumab的疗效优于Ipilimumab，也可用于晚期黑色素瘤患者的一线治疗。 尿路上皮癌 尿路上皮癌，顾名思义指的是发生于尿路上皮的癌症，可发生于肾盂、输尿管膀胱和尿道。膀胱癌是最常见的尿路上皮癌。在晚期尿路上皮癌患者中，有近50%的患者不适合顺铂化疗，前不久FDA传来喜讯，这些患者可将免疫药物PD-L1抑制剂Atezolizumab作为一线治疗。Atezolizumab与化疗对比的试验正在进行中。 是否需要接受化疗是需要专业医生团队根据每位患者的不同情况来决定，比方说虽然化疗是某个肿瘤的一线治疗方案，但有些患者的身体状况不允许，或是由于不断有新药在研究有更适合患者的临床试验可以参加。专业的医生团队在制定治疗方案的时候，会综合考虑肿瘤特征、患者身体状况、标准治疗、最新研究、临床试验、风险获益评估等多个方面，为患者制定最佳的治疗方案。 |
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