先简单的说一下我妈妈的治疗经过：

　　2010年11月30日，妈妈被确诊为肺腺癌，分期为T2N0M1定性为Ⅳ期。开始进行化疗，先后进行了10次化疗后CT评估原发病灶增大。

　　2012年11月开始服用易瑞沙，服用11个月后，出现耐药，脑转移。

　　2013年10月8日做了伽马刀。2014年6月脑转原位复发，同时又有两处脑部出现新病灶，再次做了伽马刀 ，伽马刀后开始使用299804。

　　2014年10月入院复查病情出现快速进展，淋巴、肝出现转移。开始服用泰瑞沙奥希替尼（AZD9291），后泰瑞沙联合299804服用。

　　2015年8月AZD9291耐药，8月21日单药培美曲赛，9月25日单药脂质体紫杉醇，CEA缓慢增长，病灶基本稳定。

　　2015年10月16日，AZD9291加量至100毫克，继续有效。

　　2016年3月中间穿插了阿西、299804、司莫司汀，2016年3月7日头晕严重，经加强核磁检查脑干转移，肿瘤1cm。2016年3月10日开始靶向药3759无效。4月6日伽马刀，后AZD9291+特罗凯，4月25日采用贝伐单抗+培美曲赛，5月25日贝伐单抗+培美曲赛，病情稳定。

　　2016年6月17日，特罗凯脉冲每天4粒+奥希替尼AZD9291，100毫克，脑干肿瘤缩小至0.5cm。

　　2016年10月由于之前为了做一个申请基因检测，按照要求空窗1个月，病情进展加速，脑干肿瘤又增大到1.5cm，肝部出现转移，入院再次单药培美曲赛联合泰瑞沙（AZD9291），患者体感始终头晕。

　　2017年1月17日基因检测，EGFR19del缺失突变、T790M突变、BRAF V600E 突变，采用达拉菲尼联合曲美替尼，肺部咳嗽减轻。一个月后CT显示肺部病灶缩小，肝部病灶缩小。

　　目前患者脑部进展严重，考虑脑膜转移，正在采用AZD9291大剂量脉冲中间穿插达拉菲尼联合曲美替尼打压下游的BRAF的方案。

　　由于妈妈得病当年并没有现在这么多学习渠道和这么多的成熟的方案，基因检测在那个年代是高大上的，对于我们这样普通的家庭想都不敢想的。还有一些高昂的自费药也基本没有机会去尝试。多数方案都是靠着前辈们用生命的代价换来的宝贵经验去尝试。

　　整个治疗过程到现在回头看，存在很多不成熟的地方，所以想总结经验和教训让后面有同样类似经历的患者和家属少走一些弯路。

　　因为本人不是学医的，所以观点和经验可能会存在不正确的地方，也欢迎专家多多指导，我好纠正，目的只有一个就是共同努力让大家在抗癌的这条路上走的更远。

　　要仔细阅读靶向药的说明书！

　　患者在准备使用靶向药之前要认真阅读靶向药的说明书，这一点非常重要。现在网络很发达，类似像易瑞沙、特罗凯这样的对于EGFR 19del缺失突变和EGFR 21L858R点突变的常规靶向药都可以在网上百度到。其他像达可替尼、卡博替尼、克唑替尼等等常用的靶向药网上也都有，如果确实找不到可以在癌度APP里给我留言，我帮大家查找。

　　说明书找到后，我们该重点看这个靶向药具体是针对什么类型的突变，顾名思义靶向药是要有针对性的靶点去使用的。深入的了解这些主流的靶向药对应的靶点，对以后一些病友选择靶向药轮换和耐药后新靶向药的选择使用都是非常重要的。

　　还需要注意靶向药的具体用法用量，不良反应，相关副作用有哪些以及应对的措施。尤其需要注意的是药物说明书会提到注意事项和相关禁忌。

　　例如卡博替尼也就是大家常用的多靶点抑制剂XL184，这个药物的禁忌人群就是：最近严重出血史，胃肠道穿孔和瘘管，心肌梗死，脑梗塞，严重高血压，严重动脉血栓栓塞，生育和哺乳女性，肝肾功能严重不全等，28天内需要手术者（包括牙科手术）。

　　如果不清楚这些禁忌症，盲目的使用可能会造成很严重的后果，所以每一个患者和患者家属本着对自己和患者负责的态度一定要仔细阅读说明。不明白可以多和有经验的病友交流，避免一些不可逆的事件发生。

　　主流基因突变的肺癌患者首选靶向药治疗

　　建议刚开始发现确诊的患者，有明确主流基因突变的例如EGFR19突变21突变，ALK突变的首选靶向药，如果没有常规突变的患者，化疗这个方案绝对不能放弃。除非患者的身体情况非常糟糕，年龄很大不适合化疗的，目前针对非小细胞肺腺癌，一线的培美曲赛联合铂类做基础的是非常主流的治疗方案。如果因为铂类的副作用太大，单药培美曲赛作为维持治疗也是可以尝试的。

　　很多人都想用什么办法可以延长单药的耐药时间。但是遗憾的是，目前并没有临床试验证明哪一种轮换方法是切实可行的。大家都是结合自身的情况在尝试，结果也是有好有坏。

　　结合我妈妈的治疗过程，我想说，靶向药中间穿插化疗的方案对我妈妈来说应该是提高了她的OS（总生存期），因为化疗是利用化学药物阻止癌细胞的增殖、浸润、转移，直至最终杀灭癌细胞的一种治疗方式，化疗药物并不选择靶点。所以选择化疗对非靶向的癌细胞群体进行打压，使得靶向药物对应的敏感癌细胞又获得了一定的与其他癌细胞群的竞争优势，达到靶向的复敏应该是有一定的临床指导意义。

　　基因检测的重要性

　　说一下我对基因检测的理解。现在随着分子学的迅猛发展，靶向药的使用已经成为了一种非常重要的治疗手段。因为很多靶向药物副作用小，可使患者生活质量更高，所以有明确基因突变的情况下，选择吃靶向药已经成为越来越多人的首选。

　　刚确诊的患者建议最好用取到的病理组织做基因检测和免疫组化，看看适合使用哪种靶向药。如果家里经济条件一般，病情又在可控阶段也可以选择盲试靶向药。但是如果病情危重的患者就别冒着空窗的风险去盲试靶向药，还是首选基因检测和免疫组化做到精准的治疗。

　　靶向药在使用了很久且用了多种靶向药开始耐药的时候，肿瘤的耐药机制已经变得非常复杂，很难判断是旁路激活、还是下游通路激活，这个时候就要借助基因检测手段来辅助确认到底是哪一种情况，从而选择针对性的治疗。

　　举例说明，我妈妈就是这些年连续使用靶向药，很多药物已经耐药后，我已经不知道该往哪个方向尝试，最后选择给我妈妈做了外周血基因检测，查出BRAF V600E基因突变，如果不做基因检测，我是不会轻易给她尝试这个治疗方案的。

　　目前我妈妈用达拉菲尼联合曲美替尼对付这个BRAF V600E基因突变，肺部和肝部病灶控制稳定，有相关文章报道，达拉菲尼联合曲美替尼的PFS（无进展生存期）是9.7个月。

　　非小细胞肺癌盲试靶向药的一些经验

　　结合我陪妈妈多年的抗癌经历和一些病友的经验，谈一下非小细胞肺癌盲试靶向药的一些经验。其实这么多年回过头来看，我个人对盲试这块并不是十分赞成，因为缺乏科学依据，有的患者病情发展缓慢可能有机会去盲试靶向药，而且能从盲试靶向药中获得不错的收益，而有些患者恶性程度高病情发展快，盲试靶向药是十分危险的。所以针对那些恶性程度高、病情进展快的患者我个人真的不建议盲试靶向药，而是要科学系统的去治疗，除非是没有什么办法了，经济条件特别有限，还不想放弃，那就只能赌一下运气了。

　　盲试靶向药面临着几个问题，什么时候适合试药，选择哪些药试，试药多长时间、试药的剂量等一些问题。下面我就从这几个方面来展开说一下：

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　　什么时候可以尝试盲试靶向药？

　　肺癌患者并不是任何人都适合去盲试靶向药物，如果患者处于多发转移阶段，这个时候盲试的风险是非常大的。因为病情已经进入爆发性发展阶段，一旦试药无果相当于空窗，后果非常严重。所以盲试靶向药尽量选择在患者刚发现患病，原发肿瘤尺寸较小，没有多发转移的时候，比如只有骨转移，还没有出现肝转、脑转等重要脏器的转移。这个阶段病情的进展并不会出现断崖式的快速进展，所以这个阶段盲试靶向药是相对安全的。肿瘤从发生、发展到死亡是有一个过程的。所以在充分了解了患者具体情况的时候选择在相对安全的时候去试药是十分必要的。

　　目前的基因检测技术还处于发展阶段，希望基因检测以后可以做到更加精准，为更多的患者带来生的希望。

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　　如何选择靶向药物进行盲试？

　　既然选择了试药，那该从哪些药物试起。那肯定是选择突变概率最高，对应的靶向药研发投入力度最大的试起。

　　针对EGFR基因突变的靶向药盲试

　　EGFR基因突变在肺腺癌里频率较高，非亚裔的频率是10-20%，而亚裔非吸烟患者的频率在50%左右，其中EGFR 19del缺失突变和EGFR 21L858R点突变是EGFR比较常规的两个突变，首选盲试表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂易瑞沙、特罗凯和凯美纳，易瑞沙和特罗凯日本曾经做过临床头对头的实验数据，证明易瑞沙和特罗凯对于肺腺癌患者的OS（总生存期）总体差别不大，但是由于入组的人数只有几十人，所以这个结论只能是参考。

　　易瑞沙和特罗凯的主要区别是在血液中的药物浓度和药物通过血脑屏障的能力，特罗凯的血药浓度高于易瑞沙，通过血脑屏障的能力高于易瑞沙，所以已经出现脑实体转移瘤的患者可以首选特罗凯。

　　凯美纳的晶型跟特罗凯相近，所以选择服用凯美纳的可以参照特罗凯使用。题外话我插一句，临床研究发现，在服用易瑞沙时同时服用中药中成药能较好的减少机体的抗药性，与药物起协同作用。也就是大家关心的延长耐药的问题，这个仅供参考。我个人不排斥中医作为辅助治疗结合靶向药的。尤其是长期服用西药各个脏器在受到一定程度的损伤，用中医去对脏器进行调理我认为是十分有必要的。

　　一代易瑞沙、特罗凯和凯美纳最常见的耐药机制是EGFR 20外显子第790位点上的苏氨酸为蛋氨酸所取代(T790M)，从而改变了三磷酸腺苷的亲和性，导致EGFR-TKI不能有效阻断信号通路而产生耐药。这部分人群会占到50%，所以一代耐药后可以选择主要药物有泰瑞沙奥希替尼(AZD9291)、rociletinib(CO1686)、olmutinib(HM61713)、EGF816、ASP8273、WZ4002。

　　泰瑞沙(AZD9291)是一种不可逆的EGFR-TKI药物，可以特异性地与EGFR T790M突变受体结合并能同时阻断常见的敏感突变，对野生型受体没有明显的抑制作用，因此不良反应较轻。

　　第一代和第二代EGFR-TKI治疗进展后，T790M突变阳性的患者接受泰瑞沙（AZD9291）治疗的客观缓解率(objective response rate, ORR)为61%，疾病控制率(disease control rate, DCR)为95%，中位无进展生存期PFS)为9.6个月；T790M阴性的患者，ORR和DCR分别为21%和61%，PFS为2.8个月。

　　除了T790M ，还有一些患者会产生MET、HER2扩增和旁路激活情况。如果有这种情况产生，会比较麻烦，病情进展会比单纯T790M的要快，容易产生全身转移、脑转、肝转、骨转。此时就要考虑使用MET和HER2的一些抑制剂，像MET扩增可以考虑XL184、280，HER2可以考虑阿法替尼。

　　再插一句说一下阿法替尼对于一些罕见突变如L861Q，G719X，S768I等效果要优于易瑞沙和特罗凯。同时阿法替尼和特罗凯对于一些鳞癌没有明确突变的患者盲试也有患者有一定的效果。接着说除了上面两种情况还有患者是MET 和T790M同时存在，单独用泰瑞沙效果就一般，这个时候要考虑联合MET的抑制剂。

　　针对ALK基因突变的靶向药盲试

　　ALK突变可以从克唑替尼试起，如果这个方向可以盲试成功，那就非常幸运了，因为ALK突变的一代二代三代四代靶向药很多而且很成熟。一代克唑替尼，二代AP261113，色瑞替尼，艾乐替尼，X3963922，三代3922，四代TPX-0005等等。

　　以上是两个最主要的盲试方向，剩下的还有一些ROS1、RET、CMET扩增等方向也可以考虑尝试对应的靶向药物，但是效果相对就差一些，而且后续跟进的二代三代药物目前还不足。这个时候如果以上几个主要靶点盲试没有什么效果在身体的PS评估允许的情况下就尽可能的选择化疗方案，所以真正意义上的靶向时代还没有到来，有时候得了这个病基因突变形式也是需要一些运气的。