概况

　　1. 肺癌发病率居世界首位，40 岁以后肺癌发病率明显上升，发病率和死亡率在 75 岁左右达高峰，然后下降。

　　2. 肺癌临床表现复杂，大致可以归为：原发肿瘤，胸内蔓延，远处转移和副肿瘤综合征的肺外表现等四类。

　　3. 肺癌临床病理特点：鳞癌约占肺癌的 30%，2/3 为中心型，1/3 为周围型。伴有空洞形成的肺癌大部分为鳞癌，常以淋巴和血行转移多见，可直接侵犯纵隔淋巴结/支气管旁和纵隔软组织。术后局部复发比其他类型常见。

　　小细胞肺癌（SCLC）

　　1. SCLC 约 95% 归因于吸烟。

　　2. SCLC 常见于主支气管和叶支气管，中心型占 90% ~ 95%，典型表现为: 原发病灶伴肺门、纵隔淋巴结广泛转移，诊断时约有 2/3 有远处转移。

　　3. SCLC 局限期：（国内）病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但是不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。

　　非小细胞肺癌（NSCLC）

　　1. 发达国家中腺癌是 NSCLC 的最常见类型，约占 40%，最常见于不吸烟者和既往吸烟者，是女性最常见的类型。腺癌可单发或多发或表现为弥漫性，发生在外周并累及肺膜是最常见的临床表现，极易出现区域淋巴结转移。

　　2. 大细胞癌临床上常表现为肺外周大肿块，侵犯亚段支气管或更大气道，同腺癌相似，易于出现区域淋巴结转移和远处转移，组织常见坏死但一般不会形成空洞。

　　3. 目前尚无 EGFR 敏感突变的 NSCLC 患者根治术后进行 TKI 治疗获益的临床研究结果，也没有 ALK 抑制剂术后进行治疗获益的临床研究结果。因此除非参加临床试验，否则不推荐无 EGFR 突变患者在根治术后常规使用 TKI 和 ALK 抑制剂。

　　4. NSCLC 的综合治疗：①外科手术是最重要的治疗手段；②2008 年 LACE-mata 分析确立了 NSCLC 术后辅助化疗的地位，化疗组与观察组的 5 年生存率为 48.8% 和 43.5%，铂二联是标准的辅助治疗方案，一般化疗 4 周期，辅助化疗一般在术后 3 ~ 4 周。完全切除的 2 期和 3A 期的病人推荐术后进行辅助化疗。

　　肺癌的诊断

　　1. PET-CT 主要用于排除纵隔淋巴结和远处转移，约有 20% 的假阴性和假阳性。

　　2. 痰细胞学：连续 3 天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片获得细胞学诊断，60% ~ 80% 的中央型肺癌和 15% ~ 20% 周围型肺癌可通过反复的痰细胞学获得阳性结果。

　　肺癌的治疗

　　1. 目前研究显示：以顺铂为基础的化疗方案疗效略优于以卡铂为基础的方案，非铂类联合的方案疗效略低于含铂类的方案，但是毒性反应较轻。

　　2. EGFR-TKIs 是 EGFR 基因敏感突变的晚期 NSCLC 的一线标准治疗方案。IPASS 的研究结果显示，一线吉非替尼的 PFS 明显长于化疗组。但是在 EGFR 阴性的患者中，化疗组的 PFS 明显低于化疗组。因此建立里基于 EGFR 基因突变状态选择 NSCLC 治疗策略的原则。

　　3. WJTOG3405，NEJGSG002，OPTIMAL，EURTAC，LUX-Lung3，LUX-Lung-6 等研究均证明了 EGFR-TKIs（吉非替尼，厄洛替尼，阿法替尼）在 PFS，生活质量和耐受性方面具有明显优势。EGFR-TKIs 成为晚期 EGFR 基因突变的 NSCLC 患者的一线治疗。

　　4. ALK 酪氨酸激酶抑制剂克唑替尼用于包括一线治疗在内的晚期 ALK 阳性的 NSCLC 患者的治疗。

　　5. 恩度联合 NP 方案的临床获益率分别为 73.3% 和 64%，恩度推荐剂量 7.5 mg/m2，第 1 ~ 14 天，21 天一周期。

　　6. S-1 由替加氟，吉美嘧啶和奥替拉西以 1:0.4:1 的摩尔比例组成，在体内转换成 5-FU 发挥抗肿瘤作用。

　　①3 期临床试验 CATS 对比了 SP 和 TP 一线治疗晚期 NSCLC，中期结果显示两者效果想当 (16.1 个月：17.1 个月)，但 SP 的血液学毒性更轻；

　　②中国进行的晚期 NSCLC 的 3 期临床试验（SC-103 试验）旨在评价一线 SP 和 TP 治疗晚期 NSCLC 效果，结果显示，PFS 为 5.85 个月：5.68 个月，差异无统计学意义，但是 SP 的血液学毒性发生率更低；

　　③西日本胸部肿瘤协作组（WJTOC）开展的一线治疗 NSCLC 的 3 期非劣效研究（LETS 试验）评价 SC 和 T 紫杉醇 C 的疗效，结果表明：SC 并不劣于 TC。此外，TS 的 2 期临床研究显示 ORR 达 30%，中位 PFS 和 OS 分别为 4.9 个月和 15.2 个月。

　　7. 维持治疗：对于一线治疗达到疾病控制的（CR+PR+SD）晚期 NSCLC 患者可选择维持治疗，可选择同药维持治疗和换药维持治疗。同药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），G，贝伐单抗，C225。换药维持有培美曲塞（非鳞癌）和多西他赛。

　　8. ECOG4599：贝伐单抗+化疗 6 周期后单用贝伐单抗维持，生存期延长（非鳞癌）。

　　9. FLEX 试验：C225+化疗后用 C225 维持，生存期同样延长。

　　10. 多西他赛用于维持治疗仅有 PFS 的延长，未获得总生存期的延长。

　　11. 二，三线药物治疗：二线可选择的药物有多西他赛，培美曲塞和 TKI。对于 EGFR 阴性的患者首选化疗。三线治疗可选择 TKI 和临床试验。

　　12. INTERSET 试验：在未经选择的晚期 NSCLC 患者的二三线治疗中，吉非替尼和多西他赛的疗效相当，但副作用低。

　　13. 耐药后治疗：TKI 的获得性耐药 50% 是有 T790M 突变引起，第 3 代 TKI AZD9291 是一种强效口服不可逆的 EGFR 抑制剂，可抑制 EGFR-TKI 敏感和 T790M 耐药突变。2014 年 ASCO 报告 AZD9291 针对既往接受 TKI 治疗进展的亚裔和西方晚期 NSCLC 的患者，1 期结果显示了良好的疗效和安全性，其中对于 T790M 突变的患者的 PFS 明显长于阴性组患者。

　　14. 二代 ALK 抑制剂：色瑞替尼（Ceritinib）2014 年美国 FDA 批准其用于克唑替尼耐药的 ALK 阳性的 NSCLC 的治疗。

　　15. 单药 S-1 二线治疗晚期 NSCLC 有效低毒。目前对比 S-1 和 T 二线治疗晚期 NSCLC 的 3 期临床研究（EAST-LC）正在东亚人群中进行，目前入组已完成。

　　16. SCLC 治疗: 化放疗联合是局限期 SCLC 的标准治疗，化疗是 ED 患者的标准治疗。

　　17. LD 期：根据 TNM 分期为 T1-2N0M0 的患者可选择手术切除，完全切除后无淋巴结转移者给予 4 ~ 6 周期化疗，可选择 EP 方案，有淋巴结转移者需进行化放疗，术后肿瘤残存者，进行同步化放疗。

　　18. 除外 T1-2N0M0 的 LD 患者，如果体力状态较好，首选同步放化疗，如果不能耐受，则先化疗然后放疗。

　　19. 1999 年关于预防性脑照射（PCI）的荟萃分析表明：对于一线达到 CR 的患者，PCI 能降低脑转移发生率，延长总生存期和疾病无进展生存期，因此化放疗后疗效评价为 CR 或者接近 CR 患者且 PS 评分为 0 ~ 2 分的患者可进行 PCI。高龄、PS 差、有神经功能受损者不推荐行 PCI。

　　20. 广泛期治疗：一线化疗方案 EP、EC、IP、IC；ED 期 PS 评分差者可在最佳支持治疗的基础上，根据患者肿瘤情况及家属意愿，权衡利弊谨慎选择治疗方案。

　　21. SCLC 诊断时伴有脑转移者，如果无症状，可在全身化疗后进行脑照射；伴有症状者可先行脑照射然后进行化疗。

　　22. 一线治疗后或治疗期间出现 PD 者，选择二线化疗或临床试验。临床将复发患者分为三类：①难治性复发：即一线治疗过程中的进展；②耐药复发：即一线治疗结束后 3 个月内疾病进展；③敏感性复发：一线治疗结束 3 个月后疾病进展。3 个月内 PD 者推荐进入临床试验，3 ~ 6 个月内 PD 者选择拓扑替康，CPT-11，吉西他滨或紫杉醇治疗；6 个月后 PD 者选择初始治疗方案。

　　23. 氨柔比星是一种新的蒽环类抗生素，通过抑制拓朴异构酶 2 的活性抑制肿瘤细胞增殖，最常见的毒性是骨髓抑制。3 期临床试验显示：氨柔比星二线治疗的疗效明显优于拓扑替康，尤其是在耐药复发患者。2013 年 ASCO 报告我国完成的氨柔比星联合顺铂（AP）一线治疗广泛期 SCLC 的结果，疗效不劣于标准的一线 EP 方案。

　　24. EGFR 突变和 ALK 重排基本不会同时出现，但是有个别。

　　25. 吉非替尼 250 mg Qd 口服 空腹或与食物同服；厄洛替尼 150 mg Qd 餐前 1 小时或餐后两小时；埃克替尼 125 mg tid 空腹或与食物同服。

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