目前有5种PD-1/L1药物获批用于尿路上皮癌的二线治疗，其中pembrolizumab (Keytruda) 同时获批用于一线治疗。其他四种药物是： nivolumab (Opdivo), atezolizumab (Tecentriq), avelumab (Bavencio)和durvalumab (Imfinzi)。

　　那么问题来了，这么多药物，究竟选择哪种呢？

　　克利夫兰诊所的肿瘤内科专家Jorge Garcia博士认为这个问题尚无定论，因为如果一线使用pembrolizumab治疗后，患者病情进展，那么立即再用其他PD-1/L1抑制剂意义并不大。

　　研究者正在努力解决药物选择问题，并希望通过其他方法来改善患者预后，如药物联用。目前有许多临床试验正在进行药物联用的研究。其中pembrolizumab联合化疗就在近期被FDA批准，用于非小细胞肺癌患者的一线治疗。

　　Jorge Garcia博士在一次采访中就讨论了pembrolizumab获批给膀胱癌治疗领域带来的变化，以及在这五种PD-1/L1抑制剂中应如何选择的问题。

　　问：FDA批准pembrolizumab治疗尿路上皮癌，这一决定会有什么影响？

　　答：Pembrolizumab获批对我们来说极其重要，因为目前为止，其他四种药的获批都是基于试验中的缓解率和缓解持续时间数据，但这些试验并未显示生存率方面有益处。Pembrolizumab的试验第一次证明，相比化疗，PD-1/L1类药物二线治疗可以改善这类患者的生存率。

　　除此之外，Pembrolizumab还可以用于一线治疗铂类化疗耐药的患者，因此将会成为这类患者新的标准疗法。

　　问：自第一个PD-1/L1类药物获批用于治疗膀胱癌已经过去一年多了，你认为这种免疫疗法的现状如何？

　　答：影响是非常大的，因为膀胱癌之前一直被认为是罕见疾病。过去10-15年除了化疗之外，几乎没有出现其他疗法。PD-1/L1类药物的获批对我们和患者来说意义重大：终于有药物可以选择了。不过一年时间内就批准4-5种新药又有点棘手，因为不知道选择哪种药物了。大体上说，这五种药物从生物学角度可能是一样的，我们真的需要全部用一遍么？

　　大多数人会使用其中一种PD-1/L1类药物，之后就会转而使用其他类型的药物了。对我们来说最大的挑战就是：用过PD-1/L1类药物之后，再用什么药呢？大多数人可能并不能获益于PD-1/L1类药物。我们需要找出使用这些药物反应好，疗效长，甚至可以治愈的患者。而这就落到生物标记物的问题上。目前，越来越多的数据表示突变负荷及基因特征可以预测患者对铂类化疗的反应。要记住，化疗对部分患者仍然有用，但是PD-1/L1类药物的副作用数据相较于化疗来说更吸引人，这对所有疾病来说都是这样。

　　问：如果你用Pembrolizumab一线治疗患者，那么二线治疗要用什么药呢？PD-1/L1类药物还是别的药？

　　答：目前为止，我个人观点是：一旦某种PD-1/L1抑制剂无效，不建议马上尝试另一种PD-1/L1抑制剂。以肾细胞癌为例，我们有许多酪氨酸激酶抑制剂药物（TKI）。过去，我们会在TKI药物治疗后再继续用其他TKI药物。

　　现在，我们并不会在免疫疗法治疗后再用免疫疗法。如果患者使用PD-1抑制剂后疾病进展，可以尝试使用CTLA-4 药物。这两类药物在机制上是不同的，或许可以带来不同的效果。但是PD-1之后再用PD-L1抑制剂不会有所改善。

　　如果患者使用PD-1/L1抑制剂后疾病进展，并且出现基因特征，那么可以预测接下来治疗的反应。这或许是最顺理成章的方法。目前，一线不适合顺铂化疗的患者可以使用PD-1/PD-L1抑制剂代替化疗，大多数患者接下来的治疗可能会回归化疗，或参加临床试验或基因驱动研究。

　　问：目前你对哪些正在进行的临床试验感兴趣呢？

　　答：我们正在探索CTLA-4药物联合PD-1抑制剂的疗效，也就是ipilimumab (Yervoy)联合nivolumab。同时我们也在研究CTLA-4抑制剂联合durvalumab的效果。还有一项有趣的就是如果在PD-1/L1抑制剂中加入化疗，会有哪些可能的益处？最近我们已经看到pembrolizumab联合化疗一线治疗肺癌的疗效，比单独使用化疗要好很多。那么我们可以在膀胱癌方面获取到类似数据么？让我们拭目以待。

　　问：那么化疗在膀胱癌治疗领域还有一席之地么？

　　答：我认为是这样的。有些患者有可能受益于化疗，而不会受益于PD-1/L1抑制剂。问题是这些患者怎么辨别，目前我们尚不能真正确定。

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