美国临床肿瘤学会（ASCO）近日更新了临床实践指南，阐明了免疫治疗在晚期非小细胞肺癌患者中的作用，并就特定患者的靶向治疗提出了新的建议。ASCO 上一次更新非小细胞肺癌的治疗指南是在 2015 年。

　　这份新的临床实践指南于本周一发表在《Journal of Clinical Oncology》上。为了支持此次修订，专家小组回顾了 2014 年 2 月至 2016 年 12 月间发表的医学文献，并使用 14 项随机对照临床试验作为新建议的依据。

　　此次更新的一线治疗的要点：

　　对于那些不带有 EGFR 突变、ALK 重排或 ROS1 重排，但 PD-L1 高表达的晚期非小细胞肺癌患者，建议使用免疫治疗药物 pembrolizumab（默沙东的 Keytruda）来作为患者的一线治疗。

　　如果这些突变阴性患者的 PD-L1 表达水平低，则临床医生应提供标准的化疗。不建议使用检查点抑制剂、检查点抑制剂的组合，或者将这些药物与化疗联合使用。

　　修订版中的二线治疗建议：

　　对那些 PD-L1 高表达、但之前没有接受免疫治疗的患者使用单药物的免疫治疗，如 nivolumab、pembrolizumab 或 atezolizumab。如果肿瘤的 PD-L1 表达低或表达水平未知，则临床医生可以使用 nivolumab、atezolizumab 或化疗，但指南并没有详细介绍医生该如何选择。

　　不建议使用其它检查点抑制剂，或检查点抑制剂组合疗法，或免疫疗法与化疗组合疗法；

　　对使用免疫检查点抑制剂作为一线疗法的患者，医生应该提供标准化疗；对有EGFR敏感突变或经过一线EGFR靶向治疗后疾病进展的患者，如果肿瘤有T790M突变，建议使用奥希替尼（泰瑞沙），如果没有T790M突变，建议使用化疗；

　　对ROS1重排阳性但未使用过克唑替尼的患者，建议使用克唑替尼，如果使用过克唑替尼，应该提供化疗；

　　还没有足够的数据支持或反对使用免疫疗法作为三线治疗；

　　建议从诊断开始同时使用缓和治疗

　　不过，尽管指南会根据 PD-L1 的状况推荐不同的治疗方案，但它并没有指导医生使用特定的 PD-L1 检测，也没有提出一个临界点，说明 PD-L1 的表达如何才算高或低。

　　目前，许多种免疫治疗方案已经被美国 FDA 批准，它们使用不同的 PD-L1 伴随检测。由于这些检测分类患者的方式存在差异，故制药公司及其他相关部门开始致力于协调和统一现有的检测。

　　关于分子靶向治疗，这份指南建议将其作为 EGFR 突变阳性、ALK 重排阳性或者 ROS1 重排阳性患者的一线靶向治疗。不过，如果在一线 EGFR 靶向治疗后病情仍发展，则建议对 T790M 突变为阳性的病例使用 osimertinib。如果患者缺乏 T790M 突变，医生应改为化疗。

　　此外，治疗指南还指出，如果带有 ROS1 改变的患者之前未接受过 crizotinib（辉瑞的 Xalkori）治疗，则应当使用。如果有的话，他们应接受化疗。

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