基于免疫检查点抑制剂的免疫治疗（Immue Oncology，IO）为当今临床肿瘤学开启了新的精彩篇章。肺癌中仅部分患者获得了明显的长期获益。目前的临床主要问题是为什么多数患者不能产生疗效应答，在有效应答的患者中多数也会最终产生耐药。据此，如何准确选择患者接受治疗、如何克服耐药延长疗效是免疫治疗经过一段时间热度后必须考虑的现实问题。

　　2017世界肺癌大会将更多的更重要的口头报告设定在第四天，在这最后一天学术盛宴中安排的全体大会报告也是针对免疫治疗的分析技术新数据和诸多思考。在本文中笔者将就PDL1的多平台临床分析比较和免疫治疗耐药机制做一简述。

　　1、Blueprint 研究：不同抗体分析预测标志物PD-L1的一致性评价

　　在免疫治疗中，程序性死亡受体配体-1（PD-L1）的伴随诊断已经获得美国食品与药物管理局（FDA）的批准，但多种检测方法均只为各自特异捆绑的治疗性药物做伴随诊断。临床的尴尬在于如何规范化标准化使用PD-L1检测、并使得不同方法的结果之间具有可参比性。国际肺癌研究学会一直在做这样的努力。

　　来自加拿大多伦多玛丽公主癌症中心的Tsao教授代表IASLC 病理委员会Blueprint第二阶段研究委员会报告了Blueprint 2研究，即在现实工作中肺癌临床样本的多个平台分析可比性研究。尽管由IASLC CEO Hirsch教授牵头的Blueprint研究（第一阶段）已经发表，并指出评价4种抗体（22C3, 28-8, SP142, 和SP263抗体）IHC染色分析比较的可行性。但在这个前期研究中没有与临床治疗过做关联分析。39份NSCLC的蜡块样本的系列切片采用各自药物临床试验所用的检测方法来分析PD-L1表达水平，由3个病理专家来阅读和解释对肿瘤细胞和免疫细胞的检测结果。结果显示三种抗体（28-8, 22C3, SP263）的IHC分析在肿瘤细胞具有很好的一致性，二SP142抗体染色肿瘤细胞相对较少。四种抗体对免疫都有不同程度的染色，但一致性较差。Blueprint研究的样本来自商业化标本，并不能代表现实世界即临床实践中的样本，参与评阅的病理专家相对较少，对新出现捆绑于Avelumab药物的第五个抗体（73-10）没有纳入。

　　在Blueprint基础上，本次Blueprint 2 研究旨在用现实世界实践中的临床肺癌样本，分析五种抗体(28-8, 22C3, SP142, SP263和73-10)的染色可比性。标本类型增加了手术组织、粗针穿刺、细针穿刺获得不同标本。并比较评价了普通光学显微镜阅片和数字扫描成像阅片的差异。在2A研究中，18个病理专家参与，评价81例临床实践的标本。其中，40例腺癌、5例低分化NSCLC、11例SCLC；20份手术标本、20份粗针穿刺、20份淋巴结手术切除、21份细胞学标本。在2B研究中，9个病理专家将分析30份手术切除的新鲜标本及相应的石蜡标本、粗针穿刺和细针细胞学样本。

　　在2A研究中，采用FDA批准的3个抗体(28-8, 22C3, SP142)和2个正在试验中的抗体(SP263和73-10)进行染色实验，结果由24个有经验的病理专家阅片。分析时针对肿瘤细胞和免疫都进行分析。肿瘤细胞染色比例几位连续变量（即从0%至100%），最后置于7个分类中的一类(<1%, 1-4%, 5-9%, 10-24%, 25-49%, 50-79%, 80-100%)。不同平台之间的肿瘤细胞和免疫细胞PDL1染色的一致性将根据来自专家的平均得分进行评价，病理专家之间的一致性也得到评价。结果为：25个专家在2A研究中发现在临床实践标本中，肯定了第一阶段的研究结果。28-8, 22C3和SP263检测肿瘤细胞具有染色一致性，SP142 检出阳性细胞较少，而73-10检出更多的阳性细胞。镜下阅片和远程数字化图像阅片结果具有较好的一致性。肿瘤组织中肿瘤细胞的染色评分的Kappa系数多数在0.8以上，具有高可靠性。而对免疫细胞的染色具有挑战性，一致性差而不可靠。对于细胞学样本，PDL1染色的可靠性需要进一步确认。

　　临床意义

　　PD-L1是目前临床唯一获得美国FDA批准的伴随诊断方法。但PD-L1存在多个检测抗体、平台和评价方法的问题，这使得不同临床试验的生物标志物分析结果难以比较，对临床实践病人采用哪种检测也颇为纠结。Blueprint的二阶段研究获得了目前5种抗体的染色特征和性能。在恰当的条件具有很好的一致性。但也指出142、73-10抗体的检出细胞阳性数量的差异性。该研究在下一步研究中将继续评价新鲜与FFPE样本、穿刺等组织标本与细胞学标本的比较。该研究的重要意义是可为未来如何使用PD-L1作为预测标志物、如何将不同临床试验数据进行横向比较提供重要技术信息参考。另应指出两点：一是PD-L1的标志物分析有效性最终是需要获得临床药物疗效的验证。其二，PD-L1目前来看始终是对获益患者区分能力有限的预测标志物，需要进一步优化探索相关可以整合的预测标志物，比如肿瘤突变负荷（MTB）的临床意义和技术应用需要进一步研究。

　　2、克服IO耐药必须明确其分子耐药机制

　　目前肺癌肿瘤患者接受PD1/PD-L1等抑制剂的有效率约为20-30%。多数患者没有获益或获益有限，即使在客观反应有效的患者中也有多数在一段时间后耐药复发。如何提高免疫治疗疗效和克服耐药，必须在明确抑制剂在肺癌中的各种耐药机制的基础上寻找对策。

　　Sharma 和Ribas在2017 年Cell杂志发表综述指出，免疫治疗的耐药主要机制可以分为三类，即原发性耐药、适应性耐药及获得性耐药。针对每种耐药机制尚未完全阐明，但可主要归因于肿瘤细胞、免疫细胞及微环境等三方面的原因。已知在分子或细胞功能水平的原因主要包括：肿瘤细胞的抗原低表达或动态变化、PTEN-PI3K-AKT信号通路活化、LKB1-AMPK通路异常、MHC-I分子表达异常、B2M突变失去功能、JAK1/JAK2突变失去功能、MDSC/Treg/M2等细胞活化、间质因子或趋化因子异常等。

　　来自MD安德森癌症中心的Chen等报道了CD38介导的免疫代谢抑制与PD1/PDL1抑制剂耐药相关。在TP53/KRAS突变的肿瘤动物模型中，发现肿瘤细胞上调表达CD38可抑制CD8+ T细胞增殖、抗肿瘤因子分泌及其杀肿瘤活性能力。联合应用抗PD-L1与抗CD38的抑制剂则可显著抑制肿瘤生长和转移。在259例患者的肺癌病灶中，约15%肿瘤表达CD38并与T细胞浸润指数负相关。该研究提示CD38可能是PD1/PD-L1免疫治疗的一个重要逃逸耐药机制。

　　来自日本九州大学的Kozuma等报道了IDO1与PD-L1共表达与肺腺癌的不良预后相关。在427例手术获得肺癌组织标本中，以1%细胞为表达界值，IDO1表达率为60.9%（260例）；PD-L1表达率为34.0%（145例）；IDO1与PD-L1共表达率为28.8%（123例）。多变量分析发现IDO1表达与肿瘤的分化等级、血管浸润、PD-L1表达、不良生存预后等相关。IDO1与PD-L1能够被IFNγ和TGFβ在肺癌细胞中诱导表达上调。该研究提示：IDO1可能在免疫检查点抑制剂使用前就和PD-L1共存，从而可能削弱药物的疗效。

　　临床意义

　　上述两个研究分别从CD38、IDO1两个异质性分子角度分析了它们表达与疾病预后或免疫治疗耐药的关系。迄今，实际上已经多个其他免疫异质性检查点分子可能参与免疫治疗的原发或获得性耐药机制。因此，从联合两个检查点抑制剂的研究具有一定的合理性，可能为临床改善治疗效果提供策略。另一方面，我们目前已知的分子机制只能回答部分患者的耐药现象，还有很多未知的机制，需要加强免疫治疗耐药样本的收集开展转化研究，阐述耐药的分子机制，为克服耐药提供科学数据

　　“　综上，Blueprint研究作为‘蓝图’，希望为PD-L1预测标志物的检测提供一套规范和参比特征数据。但在如何使得IO药物在肺癌治疗中更加精准的问题中，PD-L1检测方法学的优化仅仅是一个部分。从目前PDL1在试验研究中的数据来看，很显然，药物敏感性预测标志物需要在PD-L1之外进一步探索，最有希望整合的其他标志物包括肿瘤突变负荷（MTB）、免疫细胞活化状态等。在IO耐药方面，应该从肿瘤的免疫表型、耐药机制类型及其包含的各种分子机制着手，通过转化研究明确耐药的分子机制。只有精细分析CD38、IDO1、LKB1、LDH、MHC-I、B2M、JAK1/JAK2等分子变异或表达异常的耐药机制，才能找到有效的免疫耐药对策。”

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