林林于2014年中国探亲回美国后一直刺激性咳嗽，因为咳得厉害做了胸片检查，发现患了肺癌。

　　那年她刚刚55岁。她热爱运动，生活有序，讲究保养，只喝矿泉水，天天呼吸着自然的新鲜空气，不近烟酒。了解她的人无不惊讶，这么注重保健的人，怎么会患肺癌？

　　更有，她家祖上三代没有肿瘤史。

　　她患了非小细胞肺癌NSCLC。 开始时美国医生看着她满肺粟粒样的结节样病变，小心地查了多种结核病指标，而放射科医生则刻板地，每次作肺的诊断都加上“转移性癌”的字样。

　　林林很不幸，她的病被发现就已经是四期，除了双肺的病变，她还有大量心包积液，和肺门及纵隔淋巴结肿大。 按照诊疗程序，行支气管镜检及细针穿刺活检，病理诊断为: 非小细胞肺癌，低分化腺癌。

　　按照以往的经验，她唯一能试的治疗就是化疗。幸运的是，她的医生用她的病检组织做了肺癌相关基因检测后，实体瘤的基因组测序报告是“EGFR- L858R， 上皮生长因子受体点突变”。 就是这个受体的“点突变”，由编码858位的亮氨酸的基因变为精氨酸的基因。

　　一个点的突变，引起了身体里天翻地覆的改变。

　　2004年，当新英格兰医学杂志首次刊登，哈佛麻省总医院癌症研究所文章，有大约10% 的非小细胞肺癌患者对EGFR-TKI酪氨酸激酶抑制剂，gefitinib(易瑞沙)，有效时，他们可能远远没有想到，从此，小分子靶向药物治疗肺癌的序幕拉开了。这是人类癌症治疗漫长历史中的一个亮点。从那时起，EGFR-TKI靶向药从一代易瑞沙、特罗凯、凯美纳，第二代，阿法替尼和达克替尼，到第三代AZD9291（奥希替尼）纷纷登场，此外还有更多针对其它突变基因的靶向药如雨后春笋出现，为肺癌治疗发挥了神奇的作用。

　　在病理诊断明确，等待基因诊断结果的时期中，仅仅五天，林林的心包积液迅速增长。如果积液量，使她心脏不能舒张时，称为心包填塞，可致命。为此，她不得不被放一根管子到心包腔引流积液。

　　等待10天后，迎来结果，终于按治疗规程用上Tarceva，特罗凯。也许你会说，只要是肺癌就用上TKI吧，如果不缺钱。不，这可不行。不是相应的突变，无效还有副作用，还有保险公司不批准也买不到药。再有这药可不是根治，一撤药癌症立马返本还原，还有反跳作用更为凶险。

　　用药5天后，奇迹出现了，心包积液量从每天200-300 毫升减到10-50毫升。全身所有症状全都消失了。在死神面前差点倒下的她，又站了起来。好的是，除了这靶向药，其它什么药都不必要吃。

　　靠着这TKI，特罗凯，林林恢复了她喜欢的生活，网球，旅游。以前没做过的亚马逊河漂流，非洲看动物迁徙，都安排了日程。斯坦福的患肺癌的外科医生，也就是用着靶向药，还生了一个宝宝。

　　一般而言，TKI对东亚的人特别器重。目前约30%~40%的亚洲NSCLC患者在确诊时携带EGFR突变，那就是，中国约30-40% 的非小细胞肺癌可以用TKI治疗有效。肺癌EGFR突变的主流人群是：亚裔，女性，中年，无吸烟史，非小细胞腺癌。所有肺癌中，NSCLC约占了80%左右。所以想象一下，为什么各个靶向药生产公司纷纷将市场移向中国，中国医生们也在靶向药治疗癌症中取得可喜成绩。

　　一年后，林林的特罗凯失效了，伴随的症状是， 出现胸膜腔积液，胸椎和脑转移。脑转移常常是TKI耐药失效的首发表现。怎么办？这时，需要明确耐药的机制。胸腔积液沉淀细胞再做肿瘤基因测序。结果表明，除了EGFR-L858R，她还出现了另一个突变: EGFR- T790M。在靶向药的压力下，癌细胞通常会聪明地突围，造成另一个或多个突变，完成它癌性生长的习性。细菌耐药也是同样。

　　一切生物都是有灵性的。所以，治癌的根本是找到癌的根源，目前的一切治癌措施，只是堵，不是疏导，是权宜之计，不是根治。

　　针对T790M 用什么药呢？

　　可以用第三代TKI靶向药。当时正在临床观察的有Rociletinib（CO-1686），她被挑选为实验者之一。数月后因为该药的副作用，不得不停药。但是，CO-1686的使用，使她顺利地等待到AZD9291 被FDA批准上市，使她在漫长的抗癌过程中，多了半年的无化疗的期间，能让AZD9291 晚一些登场，从而耐药来得晚一些。因为，无论早迟，耐药总是要来的，人类打不过癌症。

　　从林林用上AZD9291后，她又恢复了正常生活，一切的转移灶奇迹般的消退。埋了半年的胸腔引流管也彻底地拔出了。

　　一年半后， 她又出现了新情况，她的乳房和腋窝淋巴结经PET证实，有了癌转移，其病理组织类型是吻合原发肺癌的，但大体形态有不同。既往的肺部肿瘤和脑转移灶都是1公分左右的小肿块，它们好像不会长大。但这次它们长大了，它们不在AZD9291的控制之下。

　　怎么对待新情况？ 只有一个原则：重复病理检查，细胞基因测序，针对靶向治疗。

　　如果细针穿刺不便，可以液体活检liquid biopsy ，从血液和体液查癌细胞的循环游离DNA，它为病理诊断提供了方便。一次查，不满意，又可以再次查。 美国肺癌治疗指导也提出了这一点。 如果PD-L1阳性，可上免疫治疗，已经有几个药等候，如果Met或ALK阳性，那么Crizotinib 克唑替尼等药已经等侯着。重复活检，尤其要注意已经有了新靶向药的基因。

　　林林的基因诊断未见新的突变。当试着停用AZD9291，用联合化疗攻击肺外肿块时，无效。而且心包积液，胸腔积液复出，脑再次出现点样转移灶。停用化疗，再次上AZD9291，复现的心包和胸腔积液被控制，脑转移随即也被控制。另外加上的靶向药，Crizotinib 克唑替尼，对她的治疗显现了效果，她的乳房和腋窝淋巴结的癌灶开始缩小……

　　总之，当肺癌遇到靶向药，让医生和患者都有了新的希望。精心追查，大多可以找到对应的靶向药。

　　对于EGFR突变的病人，耐药除了就在EGFR之中，还可能活化MET，ALK，KRAS等路径，甚至引起细胞类型从腺癌变为鳞癌。靶向药为癌症病人的治疗提供了可能性，也拉开了医学与狡猾的癌细胞的大战。

　　人类远远还没有认清自己的细胞的本质和潜能。让我们不要狂妄，抗癌之路，任重而道远！

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