阿昔替尼联合免疫治疗：肾癌二线治疗新标准？临床数据深度解析

　　临床研究背景与疗效数据

　　AXIS研究：

　　设计：随机、开放标签、III期试验，纳入723例一线VEGFR-TKI治疗失败的转移性肾细胞癌（mRCC）患者，按1:1分配至阿昔替尼组（5mg bid）或索拉非尼组（400mg bid）。

　　疗效：阿昔替尼组中位无进展生存期（PFS）为6.7个月，显著优于索拉非尼组的4.7个月（HR=0.67，p<0.0001）；客观缓解率（ORR）为19.4%，高于索拉非尼组的9.4%（p<0.0001）。

　　真实世界研究：

　　中国数据：2021年CSCO大会报告显示，特瑞普利单抗联合阿昔替尼二线治疗mRCC的ORR为31.6%，疾病控制率（DCR）达84.2%，中位PFS为11.7个月，1年OS率为76.8%。

　　国际数据：JAVELIN Renal 101研究显示，阿昔替尼联合avelumab一线治疗mRCC的PFS为13.8个月，显著优于舒尼替尼单药的8.4个月（HR=0.69，p<0.001）。

　　安全性与不良反应管理

　　常见不良反应：

　　高血压：3级以上高血压发生率约39%，但可通过降压药（如氨氯地平）控制，且与疗效正相关（治疗2周时3级高血压患者的ORR提高2.94倍）。

　　手足综合征：2级发生率约15%，可通过尿素软膏或吡哆醇缓解。

　　肝功能异常：3级以上ALT/AST升高发生率约7%，需定期监测肝功能。

　　剂量调整策略：

　　初始剂量：阿昔替尼5mg bid，根据耐受性每2周递增至7mg bid或10mg bid。

　　毒性管理：若出现3级以上不良反应，需暂停用药直至恢复至≤1级，再以降低剂量（如3mg bid）重启治疗。

　　患者选择与疗效预测

　　优势人群：

　　IMDC中高危患者：JAVELIN Renal 101研究显示，中高危患者联合治疗的PFS获益更显著（HR=0.61）。

　　透明细胞癌为主：阿昔替尼对透明细胞癌的疗效优于非透明细胞癌（ORR：22% vs. 8%）。

　　生物标志物：

　　VEGF-A水平：高VEGF-A表达患者联合治疗的PFS更长（14.1个月 vs. 9.8个月，p=0.02）。

　　PD-L1表达：PD-L1阳性患者联合治疗的ORR更高（55.2% vs. 25.5%，p=0.006）。

　　临床应用建议

　　一线治疗选择：

　　优选方案：对于IMDC中高危或PD-L1阳性患者，推荐阿昔替尼联合免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗、avelumab）作为一线治疗。

　　替代方案：低危患者可考虑阿昔替尼单药或舒尼替尼。

　　二线治疗策略：

　　TKI耐药后：阿昔替尼联合特瑞普利单抗或卡博替尼是可选方案，ORR约30%-40%。

　　免疫治疗耐药后：可尝试阿昔替尼联合其他免疫药物（如纳武利尤单抗+伊匹木单抗）。

　　阿昔替尼联合免疫治疗已成为mRCC二线治疗的标准方案之一，尤其在TKI耐药或IMDC中高危患者中疗效显著。通过剂量调整与不良反应管理，可进一步提高患者的耐受性与生存获益。

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