普拉曲沙Pralatrexate的叶酸维生素B12补充方案、肾功能不全患者剂量调整及肝毒性监测

　　普拉曲沙作为抗叶酸代谢抑制剂，其疗效与安全性高度依赖规范的辅助治疗及个体化剂量调整。叶酸与维生素B12的补充、肾功能不全患者的剂量优化，以及肝毒性的动态监测，是保障治疗安全性的三大核心环节。

　　叶酸与维生素B12补充：预防毒性基石

　　普拉曲沙通过抑制二氢叶酸还原酶（DHFR）干扰DNA合成，但同时可能影响正常细胞的叶酸代谢，导致黏膜炎、骨髓抑制等毒性。因此，补充叶酸与维生素B12是预防毒性的关键措施：

　　叶酸补充：推荐剂量为每日1.0-1.25mg口服，首次注射普拉曲沙前10天开始，持续至末次注射后30天。叶酸通过提供外源性四氢叶酸，可部分逆转普拉曲沙对正常细胞的毒性，而不影响其对肿瘤细胞的杀伤作用。真实世界数据显示，规范补充叶酸可使3级黏膜炎发生率降低40%，血小板减少症发生率降低25%。

　　维生素B12补充：推荐剂量为首次注射前10周肌内注射1mg，此后每8-10周注射1次。维生素B12是叶酸代谢的辅酶，其缺乏会加剧叶酸利用障碍，导致巨幼红细胞性贫血等严重毒性。临床研究表明，维生素B12缺乏患者的血液学毒性发生率是正常者的3倍，而规范补充可将其风险降低至基线水平。

　　肾功能不全患者剂量调整：精准个体化

　　肾功能不全患者因药物排泄减少，可能导致普拉曲沙暴露量增加，从而加剧毒性。因此，剂量调整需基于肾小球滤过率（eGFR）进行分层管理：

　　轻度肾功能不全（eGFR 30-60mL/min/1.73m²）：无需调整剂量，但需加强监测（每2周期检测血常规及肝肾功能）。

　　中度肾功能不全（eGFR 15-30mL/min/1.73m²）：剂量减至15mg/m²，并避免联用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、磺胺类）。此剂量调整基于药代动力学研究：在中度肾功能不全患者中，普拉曲沙的清除率降低40%，而15mg/m²的暴露量与正常肾功能患者的30mg/m²相当。

　　终末期肾病（eGFR<15ml>70%，即使减量仍可能发生严重毒性。

　　肝毒性监测：动态评估与及时干预

　　肝毒性是普拉曲沙的潜在严重不良反应，表现为转氨酶升高（ALT/AST>3倍正常值上限）或胆红素升高（>2倍正常值上限）。其监测与管理需遵循以下原则：

　　基线评估：治疗前检测ALT、AST、胆红素及白蛋白，排除基础肝病（如病毒性肝炎、酒精性肝病）。临床试验排除了总胆红素>1.5mg/dL或AST/ALT超过正常上限2.5倍的患者。

　　动态监测：每周期前检测肝功能，治疗期间每2周监测1次。对于高危患者（如合并乙肝、脂肪肝），需增加监测频率至每周1次。

　　分级干预：1-2级肝酶升高（ALT/AST 1.5-3倍正常值上限）可继续治疗，但需联用保肝药物（如双环醇25mg每日3次+水飞蓟宾70mg每日3次）；3级肝酶升高（>3倍正常值上限）伴胆红素>2倍正常值上限时需永久停药；单纯3级肝酶升高可暂停治疗，联用保肝药物，每周复查肝功能直至恢复正常。2025年中国专家共识推荐，对于3级肝酶升高患者，恢复用药时剂量需减量25%。

　　特殊人群：对于合并肝功能不全的患者，需根据Child-Pugh分级调整剂量。Child-Pugh A级（5-6分）患者可按标准剂量治疗，但需加强监测；Child-Pugh B级（7-9分）患者剂量减至20mg/m²；Child-Pugh C级（≥10分）患者禁用普拉曲沙。

　　普拉曲沙在全球多个国家已上市，海外原研药/仿制药等信息，可咨询海得康了解。海得康有着丰富的国际新药动态知识和经验，能够为国内患者提供全球已上市药品的专业咨询服务。如有需要，可以拨打服务热线400-001-9769或海得康官方微信15600654560来获取帮助。

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