乙肝指南推荐TAF一线治疗，TAF可以取代TDF吗？

　　2019年12月13日，《慢性乙型肝炎防治指南（2019）年版》定稿版正式发布，乙肝抗病毒治疗新药——替诺福韦艾拉酚胺（TAF）成为了指南推荐的第3种一线抗病毒药物。TAF与富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）同属替诺福韦（TFV）的前体药，对比研究结果表明，TAF与TDF疗效相当，安全性略佳，表现为肾脏及骨密度（BMD）相关临床检测指标的改善。那这是否就意味着TAF可以临床上替代TDF了呢？

　　TAF和TDF临床疗效有何差异？

　　根据TAF在全球开展的两项Ⅲ期研究——108研究和110研究的结果，无论是48周、96周还是144周，TAF和TDF治疗CHB的疗效相似，两组患者的病毒抑制率相当，在96周时发现，丙氨酸氨基转移酶（ALT）复常率在TAF组更高。另外，对于基线病毒高载量（HBV DNA≥8 log10 IU/ml）的患者，与TAF组相比，TDF组48周时的病毒应答率比TAF组高（50.7%对43.0%）。

　　在安全性方面，TAF与TDF相比表现出了哪些差异？

　　多个研究分析显示，TAF组患者估计肾小球滤过率（eGFR）及髋关节和脊柱BMD下降较TDF组显著更少（P＜0.001）。

　　用TDF的患者是否需要换用TAF呢？

　　有研究发现，正常人群从35岁开始骨质以每年0.5%~1%的速度自然流失，而TDF治疗96周使BMD下降约2%的临床意义如何，有待进一步研究。

　　在肾功能方面，肾功能正常人群使用TDF治疗时，eGFR并未呈现持续的进行性下降，下降幅度稳定在约4.8 ml/min。

　　在2019美国肝病研究学会（AASLD）年会上，一项美国的真实世界研究（n=45）表明，使用TDF治疗至少24周的CHB患者换用TAF治疗12周，肾功能状况无明显变化。同样，来自加拿大的真实世界研究纳入9家研究中心，筛选出103例使用TAF的CHB患者（其中81例为TDF换用、3例为其他核苷（酸）类似物（NA）换用、14例为初治患者），随访104周的结果显示，对于基线无肾损害高危因素的患者，换用TAF后，肾功能无明显变化。这些研究提示，应用TDF的患者，若是基线无肾损害高危因素的患者，换用TAF无实际意义。

　　此外，对于NA治疗的安全性，除外肾、骨安全性，还包括了其他多个方面，需要综合考虑。 96周时，TAF组低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＞190 mg/dl和空腹血糖＞250 mg/dl的患者比例较TDF组更高。

　　妊娠人群的应用

　　TDF是被推荐可用于妊娠期的NA。根据《慢性乙型肝炎防治疗指南（2019年版），慢性HBV感染者准备妊娠，或妊娠期间具有抗病毒治疗指征（妊娠中后期HBV DNA＞2×105 IU/ml）时，在充分沟通并知情同意后，可使用TDF。TDF之所以可以成为指南推荐的妊娠期抗病毒治疗用药，根据TDF说明书，目前已有大量关于孕妇的数据（超过1000例暴露结局）表明，未出现与TDF相关的畸形或胎儿/新生儿毒性。

　　但TAF作为一种新药，其在妊娠女性中应用的数据尚有限。

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