一例ET患者使用阿那格雷后出现严重心悸的病例讨论

　　本文报告一例原发性血小板增多症（ET）患者使用阿那格雷后出现严重心悸的病例，通过分析患者病史、用药过程及心电图变化，探讨阿那格雷相关心脏毒性的发生机制与处理策略，为临床用药提供参考。

　　阿那格雷；原发性血小板增多症；心悸；心脏毒性

　　病例资料

　　患者，男，68岁，因“头晕、乏力2年，心悸1周”入院。既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平5mg/d，血压控制尚可。2023年11月外院骨髓穿刺确诊为ET，血小板计数（PLT）1200×109/L，基因检测JAK2 V617F突变阳性。2024年1月开始服用阿那格雷，起始剂量0.5mg/次，4次/d，每周递增0.5mg/d，最大剂量达3mg/d，PLT降至600×109/L后维持治疗。

　　治疗经过

　　2024年3月10日患者无明显诱因出现心悸，伴胸闷、气短，活动后加重，静息心率120次/min，血压140/85mmHg。心电图示窦性心动过速，QTc间期480ms（基线430ms）。立即停用阿那格雷，予美托洛尔12.5mg bid口服，3天后心悸缓解，心率降至80次/min，复查QTc间期440ms。2024年3月15日动态心电图示：24小时总心搏数102,400次，室性早搏210次（0.21%），未见室速或室颤。

　　1. 阿那格雷心脏毒性机制

　　阿那格雷通过抑制磷酸二酯酶III（PDE3）导致细胞内cAMP升高，激活L型钙通道，延长心肌细胞动作电位时程，诱发QT间期延长。本例患者QTc间期较基线延长50ms，符合WHO-UMC因果关系评估标准中的“很可能”级别。

　　2. 危险因素分析

　　患者高龄（68岁）、合并高血压、最大剂量达3mg/d（推荐剂量≤2.5mg/d），均为心脏毒性高危因素。研究显示，年龄>65岁患者TdP发生率增加4.1倍（OR=4.1；95%CI 2.3—7.2），剂量>2.5mg/d时心悸发生率升至36%（P<0.01）。

　　3. 处理策略

　　停药：立即停用阿那格雷是关键。

　　β受体阻滞剂：美托洛尔可降低心率，缩短QTc间期。

　　电解质管理：维持血钾≥4.0mmol/L，血镁≥0.8mmol/L。

　　4. 替代治疗

　　建议改用干扰素α（300万IU/周）或芦可替尼（15mg bid），二者心脏毒性风险较低。干扰素α可使5年血栓事件发生率从12.7%降至4.3%（HR=0.34；95%CI 0.18—0.64）。

　　本例提示，ET患者使用阿那格雷需严格剂量控制，尤其对高龄、合并心血管疾病者。治疗前应行心电图及电解质检查，治疗中定期监测QTc间期，一旦出现心悸需及时停药并启动替代治疗。

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