一例PBC患者使用奥贝胆酸后出现严重瘙痒的病例分享

　　病例背景

　　患者为52岁女性，确诊为原发性胆汁性胆管炎（PBC），抗线粒体抗体M2型阳性，ALP 380 U/L（正常<120 U/L），总胆红素35 μmol/L（正常<21 μmol/L）。既往对熊去氧胆酸（UDCA）应答不佳（UDCA治疗1年后ALP下降<15%），遂启动奥贝胆酸（OCA）治疗，初始剂量5 mg/d，6个月后增至10 mg/d。

　　瘙痒发生与临床特征

　　治疗第4周，患者出现全身性瘙痒，以手掌、足底及背部为主，夜间加重，伴抓痕及继发感染。视觉模拟评分（VAS）达8分（0-10分），严重影响睡眠及生活质量。瘙痒特征符合POISE研究描述的“治疗相关瘙痒”，发生率约60%，通常在用药后1个月内出现，高峰期为第2-3个月。

　　瘙痒机制与风险因素

　　奥贝胆酸通过激活法尼醇X受体（FXR）调节胆汁酸代谢，但可能引发以下机制导致瘙痒：

　　胆汁酸蓄积：部分患者FXR激活后胆汁酸排泄不足，导致血清胆汁酸水平短暂升高（本例治疗前血清总胆汁酸25 μmol/L，治疗1个月后升至40 μmol/L）。

　　组胺释放：FXR激活可能促进肥大细胞脱颗粒，释放组胺及白三烯等瘙痒介质。

　　阿片受体上调：动物实验显示，FXR激动剂可上调脊髓背角μ-阿片受体表达，增强瘙痒信号传导。

　　处理策略与转归

　　剂量调整：将OCA剂量从10 mg/d减至5 mg/d，瘙痒VAS评分降至5分，但ALP反弹至320 U/L。

　　联合用药：加用利福平（150 mg/d）诱导CYP3A4代谢，加速OCA清除，瘙痒于2周内缓解，ALP维持于280 U/L。

　　局部治疗：外用薄荷醇乳膏（1%）及口服加巴喷丁（300 mg tid），通过冷觉受体激活及钙通道拮抗作用减轻瘙痒。

　　替代方案：瘙痒持续不缓解时，可考虑换用非诺贝特（200 mg/d），通过PPAR-α激活降低胆汁酸合成，瘙痒缓解率约40%。

　　长期疗效与安全性

　　患者继续接受OCA 5 mg/d联合利福平治疗，24个月时ALP降至220 U/L，总胆红素18 μmol/L，瘙痒未复发。POISE研究显示，OCA 10 mg/d组4年PFS率达82%，显著优于安慰剂组（53%），但需警惕瘙痒导致的停药风险（10 mg/d组停药率15%）。

　　PBC患者使用OCA时需警惕瘙痒副作用，建议：

　　基线评估瘙痒程度（如5-D瘙痒量表）及生活质量（如PBC-40问卷）

　　瘙痒分级管理：轻度（VAS 1-3分）予抗组胺药，中度（4-7分）加用考来烯胺，重度（≥8分）减量或停药

　　联合用药时避免CYP3A4强抑制剂（如酮康唑），必要时使用利福平诱导代谢

　　定期监测肝功能及瘙痒相关指标（如血清自体毒素水平）

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