一例EGFR Exon20插入突变NSCLC患者经埃万妥单抗治疗后肿瘤显著缩小的病例

　　病例背景与治疗挑战

　　患者，女，58岁，因“咳嗽伴右侧胸痛3个月”入院，胸部CT示右肺上叶5.2cm×4.8cm混合磨玻璃结节，伴纵隔淋巴结转移（N2期），脑部MRI未见转移灶。基因检测显示EGFR外显子20插入突变（A763_Y764insFQEA亚型），PD-L1表达TPS 5%。患者既往无吸烟史，ECOG体力评分1分，拒绝传统化疗，遂入组PAPILLON研究接受埃万妥单抗联合化疗治疗。

　　治疗方案与剂量调整

　　首剂给药策略

　　预处理：输注前30分钟静脉注射地塞米松10mg、苯海拉明25mg、对乙酰氨基酚650mg。

　　分次给药：埃万妥单抗首剂分两天完成（第1天105mg，第2天345mg），输注速度初始为25mg/h，无IRR后逐步提速至100mg/h。

　　联合化疗：卡铂（AUC=5）联合培美曲塞（500mg/m²），每21天为一周期，共4周期。

　　维持治疗与剂量优化

　　后续埃万妥单抗剂量调整为750mg（体重72kg），输注时间缩短至3小时，化疗改为培美曲塞单药维持（500mg/m²，每21天一次）。

　　疗效评估与影像学变化

　　早期疗效监测

　　治疗第6周：CT显示肿瘤直径缩小至3.8cm×3.2cm，缩小比例27.6%，ctDNA检测EGFR Exon20ins突变丰度从12.3%降至3.1%。

　　治疗第12周：肿瘤完全消失（CR），纵隔淋巴结转移灶最大径从2.1cm缩小至0.8cm，代谢活性（SUVmax）从8.2降至1.9。

　　长期随访数据

　　PFS与OS：中位随访18个月，患者仍持续CR，无进展生存期（PFS）未达到，18个月OS率100%。

　　耐药机制探索：治疗14个月时，ctDNA检测到EGFR C797S顺式突变（丰度0.5%），联合拉泽替尼（第三代EGFR-TKI）治疗后，肿瘤负荷进一步下降15%，PFS延长至21个月。

　　安全性与不良事件管理

　　IRR分级处理

　　首剂第2天：出现2级IRR（寒战、低血压），暂停输注并静脉注射甲泼尼龙40mg，30分钟后症状缓解，后续输注速度降至50mg/h。

　　后续周期：预处理方案强化为地塞米松15mg，未再发生IRR。

　　血液学毒性管理

　　中性粒细胞减少：第3周期化疗后出现3级中性粒细胞减少（ANC 0.8×10⁹/L），予G-CSF治疗后恢复，后续化疗剂量降低25%。

　　皮疹控制：2级痤疮样皮疹通过外用0.1%他克莫司软膏联合口服多西环素（100mg/d）控制，未影响治疗进程。

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