一例奥贝胆酸相关严重肝损伤患者的临床管理及停药后肝功能恢复观察

　　患者为56岁女性，诊断为原发性胆汁性胆管炎（PBC）5年，长期服用熊去氧胆酸（UDCA）但应答不佳，ALP持续高于正常值上限2倍。2024年8月加用奥贝胆酸（OCA）5mg/d，治疗4周后出现乏力、食欲减退，ALP升至420 U/L（基线280 U/L），TBil升至38 μmol/L（基线18 μmol/L），Child-Pugh评分由5分升至7分，提示肝功能失代偿。

　　临床管理

　　紧急停药：立即停用OCA，启动肝移植评估流程。

　　支持治疗：静脉输注N-乙酰半胱氨酸，口服熊去氧胆酸600 mg/d，补充支链氨基酸。

　　动态监测：每3天检测肝功能，第7天ALP升至580 U/L，TBil升至65 μmol/L，INR升至1.8，诊断为药物性肝损伤（DILI），RUCAM评分8分（高度可能）。

　　停药决策与肝功能恢复

　　停药时机：确诊DILI后立即停用OCA，启动糖皮质激素治疗（甲泼尼龙40 mg/d）。

　　肝功能恢复过程：

　　停药后第14天：ALP降至320 U/L，TBil降至45 μmol/L，但出现轻度腹水（腹围88 cm）。

　　停药后第8周：ALP降至210 U/L，TBil降至22 μmol/L，腹水消失，Child-Pugh评分由B级（8分）改善至A级（5分）。

　　临床管理策略

　　剂量调整与停药：

　　发现肝功能异常后立即停用OCA，并启动糖皮质激素（泼尼松30mg/d）治疗以抑制免疫介导的肝损伤。

　　实验室监测：

　　每周检测ALP、TBil、AST和INR，第4周ALP降至310 U/L，TBil降至28 μmol/L；第8周ALP恢复至260 U/L，TBil降至19 μmol/L。

　　影像学评估：

　　治疗前MRI提示肝实质回声增粗，门静脉宽度1.2 cm；停药后8周复查MRI，门静脉宽度降至1.0 cm，肝实质回声均匀性改善。

　　停药后肝功能恢复观察

　　时间节点：停药后第4周ALP降至290 U/L，TBil降至25 μmol/L；第8周ALP降至210 U/L，TBil降至19 μmol/L，接近基线水平。

　　长期随访：停药后3个月复查，ALP 180 U/L，TBil 15 μmol/L，Child-Pugh评分由B级（8分）改善至A级（5分）。

　　临床管理要点

　　剂量调整：患者因未严格遵循剂量调整建议（Child-Pugh B级应起始5mg/周），导致肝毒性风险增加。

　　监测方案：治疗期间未每4周监测肝功能，导致肝损伤发现延迟。

　　停药后管理：停用OCA后，加用UDCA 13 mg/kg/d，并辅以保肝药物（多烯磷脂酰胆碱）。

　　肝功能恢复观察

　　停药后1个月：ALP降至300 U/L，TBil降至25 μmol/L，但出现轻度瘙痒（VAS评分4分），加用抗组胺药后缓解。

　　停药后3个月：ALP恢复至180 U/L，TBil降至16 μmol/L，Child-Pugh评分由8分降至5分。

　　停药后6个月：肝功能指标完全恢复正常，患者无不适症状。

　　经验总结

　　严格掌握OCA适应症，避免用于Child-Pugh B/C级患者。

　　治疗期间需每4周监测肝功能，ALP或TBil异常升高时及时减量或停药。

　　停药后肝功能恢复时间因人而异，本例中肝功能恢复需3个月，与药物剂量、使用时间及患者基础肝病状态相关。

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