一例HER2阳性胃癌伴脑转移患者图卡替尼联合治疗长期生存案例

　　患者，女，58岁，因“上腹痛伴呕吐3个月”就诊。胃镜示胃窦部溃疡型肿物，病理示低分化腺癌，免疫组化：HER2（3+），Ki-67（70%）。全身PET-CT示胃体部病灶（SUVmax 12.5）、肝多发转移灶（最大径3.2cm）及脑内单发转移灶（右额叶，直径1.8cm）。基因检测示PIK3CA突变（E545K）。诊断为HER2阳性胃癌（cT4aN3M1，IV期），伴脑转移。

　　治疗经过

　　一线治疗

　　患者接受曲妥珠单抗（6mg/kg，q3w）+ 帕博利珠单抗（200mg，q3w）+ 奥沙利铂（130mg/m²，q3w）+ 卡培他滨（1000mg/m²，bid，d1-14）治疗4周期。疗效评估为部分缓解（PR），胃部病灶缩小40%，肝转移灶缩小30%，但脑转移灶无变化。

　　行脑转移灶立体定向放疗（SRS，20Gy/5f），放疗后1个月复查MRI示病灶完全消失。

　　二线治疗与进展

　　6个月后复查示肝转移灶进展（最大径4.5cm），胃部病灶稳定。更换为德曲妥珠单抗（T-DXd，5.4mg/kg，q3w）治疗3周期，出现3级血小板减少，暂停治疗。

　　2个月后复查示肝转移灶进一步增大，并新发脑膜转移（MRI示软脑膜强化）。

　　三线治疗：图卡替尼联合方案

　　启动图卡替尼（300mg，bid）+ 曲妥珠单抗（6mg/kg，q3w）+ 卡培他滨（1000mg/m²，bid，d1-14）治疗。治疗2周期后，肝转移灶缩小25%，脑膜转移症状（头痛、复视）缓解。

　　治疗6周期时，疗效评估为PR，肝转移灶缩小50%，胃部病灶稳定，脑膜转移灶消失。

　　治疗期间出现1级腹泻及2级AST升高，经对症处理后缓解。

　　长期维持与随访

　　持续治疗12个月后，患者维持PR状态，生活质量评分（ECOG PS）由2分改善至1分。

　　每8周复查头颅MRI及腹部CT，未发现新发病灶。

　　本例HER2阳性胃癌伴脑转移患者通过图卡替尼联合曲妥珠单抗及卡培他滨治疗，实现了颅内及颅外病灶的长期控制。图卡替尼作为高选择性HER2 TKI，可穿透血脑屏障，对HER2阳性脑转移具有显著疗效。联合曲妥珠单抗可阻断HER2异源二聚体，增强抗肿瘤活性。需注意药物相关不良反应，尤其是腹泻及肝毒性，建议定期监测并调整剂量。本案例为HER2阳性胃癌脑转移患者提供了有效的三线治疗选择。

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