厄达替尼Erdafitinib治疗中高磷血症的管理与剂量调整临床实践指南

　　高磷血症是厄达替尼治疗过程中最常见的剂量限制性毒性，其发生与FGFR信号通路抑制导致的磷酸盐代谢紊乱相关。规范的高磷血症管理不仅能保障治疗连续性，还能避免严重并发症（如软组织钙化、肾损伤）的发生。以下基于权威指南与临床研究，总结厄达替尼治疗中高磷血症的管理策略与剂量调整原则。

　　高磷血症的流行病学与监测

　　厄达替尼治疗中高磷血症的发生率高达78.5%，其中3-4级高磷血症占5.2%。高磷血症通常出现在治疗早期（中位发生时间8天），且与剂量相关。因此，治疗前需评估患者基线血磷水平，治疗期间每2周监测一次血磷及电解质，直至血磷稳定；随后可延长至每4周监测一次。对于血磷持续升高的患者，需增加监测频率至每周一次。

　　高磷血症的分级与处理原则

　　根据美国国家癌症研究所（NCI）不良事件通用术语标准（CTCAE v5.0），高磷血症分为4级：

　　1级：血磷5.6-7.0 mg/dL；

　　2级：血磷7.1-9.0 mg/dL；

　　3级：血磷>9.0 mg/dL；

　　4级：血磷>12.0 mg/dL或伴症状性高钙血症。

　　处理原则：

　　饮食调整：限制高磷食物摄入（如乳制品、坚果、全谷物、加工肉类），增加低磷食物（如新鲜蔬菜、水果、白米、白面）。

　　磷结合剂：对于血磷>7.0 mg/dL或持续升高的患者，可联合使用磷结合剂（如司维拉姆、碳酸镧），剂量根据血磷水平调整。

　　剂量调整：

　　若血磷<5.5 mg/dL且无2级及以上不良反应，可在治疗第14-21天将厄达替尼剂量从8 mg/日增加至9 mg/日；

　　若血磷≥7.0 mg/dL，暂停用药直至血磷降至<5.5 mg/dL，然后恢复原剂量；

　　若血磷反复升高或伴3级及以上不良反应，需永久减量至8 mg/日或更低。

　　剂量调整的临床决策路径

　　厄达替尼的剂量调整需综合考虑血磷水平、不良反应严重程度及治疗耐受性。具体决策路径如下：

　　初始剂量：8 mg/日，口服，每日一次，可与食物同服或空腹服用。

　　剂量递增：治疗第14-21天评估血磷水平，若<5.5 mg/dL且无2级及以上不良反应或眼科疾病，可增至9 mg/日。

　　剂量递减：

　　2级不良反应：暂停用药直至症状改善至≤1级，然后以相同剂量恢复治疗；若再次发生，永久减量至6 mg/日；

　　3级不良反应：暂停用药直至症状改善至≤1级，然后减量至6 mg/日恢复治疗；若再次发生，永久减量至5 mg/日；

　　4级不良反应：永久停药。

　　特殊人群：

　　肝功能损害：中度肝功能损害（Child-Pugh B级）患者初始剂量减至6 mg/日；重度肝功能损害（Child-Pugh C级）患者禁用；

　　肾功能损害：轻度至中度肾功能损害（eGFR 30-89 mL/min）患者无需调整剂量；重度肾功能损害（eGFR<30 mL/min）或透析患者数据不足，需谨慎使用；

　　老年患者：65岁以上患者无需调整初始剂量，但需密切监测不良反应。

　　案例分析：剂量调整的实践应用

　　案例1：一名65岁男性转移性尿路上皮癌患者，基线血磷4.8 mg/dL，接受厄达替尼8 mg/日治疗。治疗第10天血磷升至6.2 mg/dL，无其他不良反应。处理：继续原剂量，加强饮食控制，增加磷结合剂使用。治疗第14天血磷降至5.2 mg/dL，且无不良反应，剂量增至9 mg/日。后续监测血磷稳定在4.5-5.0 mg/dL，治疗持续有效。

　　案例2：一名58岁女性患者，接受厄达替尼9 mg/日治疗。治疗第3周出现3级口腔黏膜炎，血磷8.5 mg/dL。处理：暂停用药直至口腔黏膜炎改善至≤1级，血磷降至6.0 mg/dL，然后恢复8 mg/日治疗。后续未再出现严重不良反应，血磷控制在5.0-6.0 mg/dL。

　　高磷血症的管理需肿瘤科、肾内科、营养科等多学科协作。肾内科医生可提供磷结合剂使用建议及肾功能监测；营养科医生可制定个体化低磷饮食方案；肿瘤科医生需综合评估治疗疗效与毒性，动态调整剂量。此外，患者教育至关重要，需指导患者识别高磷血症症状（如肌肉痉挛、瘙痒、骨痛），及时就医处理。

　　厄达替尼为FGFR突变尿路上皮癌患者提供了精准治疗选择，但高磷血症的管理是其治疗成功的关键。通过规范监测、饮食调整、磷结合剂使用及剂量动态调整，可最大限度保障治疗连续性，提高患者生存获益。

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