一例达沙替尼相关胸腔积液患者的治疗调整与预后

　　患者为58岁男性，确诊为费城染色体阳性慢性髓性白血病（CML）慢性期，Sokal评分中危。初始治疗选择达沙替尼100 mg/日，服药后第3个月出现进行性呼吸困难，伴咳嗽和活动后气促，无发热或胸痛。胸部CT提示右侧中等量胸腔积液，肺窗可见肋膈角变钝，纵隔窗示胸膜增厚。

　　治疗经过

　　初始处理：

　　暂停达沙替尼，并行胸腔穿刺术，引流淡黄色胸水约800 mL，送检示渗出液（蛋白3.8 g/dL，LDH 450 U/L），未发现恶性细胞。

　　启动利尿治疗（呋塞米20 mg/日联合螺内酯40 mg/日），并监测电解质水平。

　　胸腔积液复发与剂量调整：

　　停药后2周，患者再次出现呼吸困难，复查胸部CT示右侧胸腔积液复发（约500 mL）。

　　重新启动达沙替尼，剂量减至50 mg/日，并联合泼尼松10 mg/日（逐渐减量至停药）。

　　每周复查胸部超声，若积液量＞3 cm，行胸腔穿刺引流。

　　长期随访与替代方案：

　　剂量减至50 mg/日后，患者未再出现胸腔积液，但3个月后分子学反应（BCR-ABL IS）从0.01%升至0.1%。

　　改用尼洛替尼300 mg每日两次，服药后第1个月达MMR（BCR-ABL IS≤0.1%），第6个月达DMR（BCR-ABL IS≤0.0032%）。

　　预后

　　尼洛替尼治疗期间未出现胸腔积液或其他严重不良反应，定期复查胸部CT未见胸膜增厚或肺纤维化。

　　随访18个月，患者持续维持DMR，生活质量评分（EORTC QLQ-C30）从基线65分提升至82分。

　　达沙替尼相关胸腔积液的发生率约为32%，可能与药物抑制PDGFR和VEGFR导致血管通透性增加有关。

　　剂量减至50 mg/日可降低胸腔积液风险，但可能影响疗效。本例中，尼洛替尼作为替代方案，在分子学反应和安全性方面表现更优。

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