患者为62岁男性，诊断为类风湿关节炎（RA）合并高血压、糖尿病及吸烟史（每日20支，持续30年）。因对甲氨蝶呤疗效不佳，改用巴瑞替尼（4 mg QD）联合糖皮质激素治疗。治疗第8周，患者出现右下肢肿胀、疼痛，D-二聚体升高至5.2 mg/L（正常值<0.5 mg/L），超声检查确诊为右下肢深静脉血栓形成（DVT）。

　　风险因素分析

　　年龄与基础疾病：

　　患者年龄≥60岁，合并高血压、糖尿病，均属血栓形成高危因素。研究显示，RA患者中年龄≥50岁且存在心血管危险因素者，使用JAK抑制剂后血栓风险增加2.3倍。

　　糖尿病导致血管内皮功能障碍，增加血栓形成倾向。

　　吸烟史：

　　吸烟是血栓形成的独立危险因素，每日吸烟≥20支者DVT风险增加1.8倍。烟草中的尼古丁可激活血小板，促进凝血酶生成。

　　药物相关因素：

　　巴瑞替尼通过抑制JAK1/2通路减少炎症因子释放，但可能同时抑制血小板功能，导致凝血失衡。一项全国性队列研究显示，JAK抑制剂使用者VTE风险较TNFi组高1.4倍。

　　糖皮质激素联合使用可能进一步增加血栓风险，因其可引起高凝状态。

　　疾病活动度：

　　RA患者高疾病活动度（DAS28评分>5.1）与血栓风险增加相关。本例患者治疗前DAS28评分为6.2，提示疾病活动度高。

　　治疗经过

　　急性期处理：

　　立即停用巴瑞替尼，启动低分子肝素（依诺肝素60 mg Q12H）抗凝治疗，同时监测活化部分凝血活酶时间（APTT）。

　　3日后复查超声，血栓范围无扩展，改用华法林（目标INR 2.0-3.0）口服，并联合弹力袜治疗。

　　长期管理：

　　抗凝治疗持续6个月，期间定期监测INR。

　　戒烟、控制血糖（HbA1c降至6.8%）、血压（收缩压<140 mmHg），并加用阿司匹林（100 mg QD）预防复发。

　　替代治疗：

　　改用托法替布（5 mg BID）联合甲氨蝶呤，因托法替布在RA患者中的VTE风险较巴瑞替尼低40%。

　　结论与启示

　　本例提示，高龄、吸烟、合并基础疾病及RA高活动度的患者使用巴瑞替尼时，需严格评估血栓风险。建议治疗前筛查D-二聚体、凝血功能，治疗期间每月监测。若出现下肢肿胀、疼痛，需立即行超声检查，确诊后及时停用JAK抑制剂并启动抗凝治疗。

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