解读2020版《成人ITP诊断与治疗中国指南》原发免疫性血小板减少症如何治疗

　　原发免疫性血小板减少症（ITP），既往称为“特发性血小板减少性紫癜”，是一种获得性自身免疫性疾病，是血小板减少最常见的原因之一，约占出血性疾病的1/3。临床表现为血小板计数不同程度的减少，伴或不伴有不同程度的出血症状。

　　在临床上，我们根据发病时间和治疗效果可将ITP分为4期：

　　①新诊断的ITP：指诊断后3个月以内的血小板减少的所有患者;

　　②慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的所有患者;

　　③难治性ITP：符合国内ITP诊断标准，病程大于6个月, 正规糖皮质激素治疗无效及达那哇、其它常用免疫抑制剂或脾切除无效，血小板计数小于30x109/L;

　　④重症ITP：血小板计数低于10*109/L，有3处以上出血。

　　确诊了ITP就要治疗吗？

　　血小板负责机体止血过程的启动，当血小板减少时，机体将存在出血风险，甚至发生重要脏器出血而危及生命。那么，当患者被诊断为ITP时，是否需要担心严重的出血呢？是否需要赶紧治疗让血小板恢复正常呢？

　　美国血液学会建议：不建议没有出血或血小板计数并不是非常低的ITP患者进行治疗。

　　血小板减少的几大问题

　　（1）血小板减少一定会导致出血吗？

　　首先我们要先了解出血的相关因素。出血的相关因素包括：血小板计数及其功能（粘附、聚集、活化和释放促凝物质）、凝血功能（凝血因子的量及活性）、血管因素。由此可见，血小板减少虽然能增加出血风险，但只是引起出血的原因之一，并不是唯一因素。所以，血小板减少并不一定就会出血。

　　此外，目前血小板计数值的高低与出血风险之间的对应关系并不十分的明确，因此，临床对于出血的预测还缺乏血小板“安全值”的循证推荐。医生对于出血风险的评估，是基于个体因素和基础疾病状态（年龄、出血史、用药史、血压、外伤、感染或炎症等）作出的综合判断。

　　（2）治疗目的是什么？

　　ITP的治疗旨在将血小板计数提高至相对安全的水平，治疗和预防有临床意义（即需要临床干预）的出血，以提高生活质量。所以，治疗并不是为了将血小板升至正常，而是提高到相对安全的水平，降低出血风险，并非“越高越好”。当然，规范治疗后大多数患者的血小板计数能恢复正常，但如果未能恢复正常，却已到相对安全的水平，其实也就达到了治疗目的，并不需要刻意“追求正常”而过度治疗。此外如果在确诊时，血小板计数处在相对安全水平，且没有出血表现，通常也不需要治疗，对生活、学习、工作不会造成大的影响。

　　（3）哪些人需要治疗？

　　并非所有的ITP患者都需要治疗。2020版指南强调，ITP治疗应遵循个体化原则，鼓励患者参与治疗决策，兼顾患者意愿，在治疗毒副作用最小化基础上提升血小板至安全水平，减少出血事件，关注患者健康相关生活质量（HRQoL）。

　　（4）ITP的治疗应遵循以下原则：

　　所有存在临床意义出血的，不论血小板计数值高低，都建议治疗，而不是观察。所有血小板计数＜20×109/L的，不论是否有出血，建议治疗。血小板计数在20~30×109/L的，如果有严密监测的条件（能密切行血常规检查、能与医生保持密切联系等），可观察和随访，否则建议治疗。血小板计数≥30×109/L，可观察和随访，如果存在增加出血风险的因素、需要急诊或限期手术、从事特殊职业或人群（运动员、高空作业、易跌倒等）时，建议治疗。若患者有活动性出血症状（出血症状评分≥2分），不论血小板减少程度如何，都应开始治疗。

　　原发免疫性血小板减少症有哪些治疗方案呢？

　　根据循证证据的等级不同，ITP的治疗措施可分为一线二线三线治疗。ITP诊断与治疗涉及到很多环节，疾病治疗周期较长。患者应严格按照医生指导配合治疗。

　　一线治疗

　　（1）糖皮质激素：包括大剂量地塞米松40mg/d×4d，以及泼尼松1mg/kg/d，最大剂量为80mg/d。激素的使用疗程应尽量短，在起效后应尽快减量，6-8周内停用，减停后不能维持疗效患者考虑二线治疗。如需维持治疗，泼尼松的安全剂量不宜超过5mg/d。2周内泼尼松治疗无效患者应尽快减停。大剂量地塞米松治疗7日内反应率明显高于泼尼松，但持续反应率、严重出血改善无明显差异（lb级证据）。

　　需要注意的是，高龄、糖尿病、高血压、青光眼等患者应慎用糖皮质激素。在应用大剂量地塞米松的同时，指南建议给予抗病毒药物，预防疱疹、乙肝等病毒再激活（C级推荐，IV级证据）。

　　（2）IVIg：IVIg主要用于紧急治疗、糖皮质激素不耐受或有禁忌证的患者，以及妊娠或分娩前。推荐400mg/kg/d×5d或1g/kg/d×1-2d。有条件者可行血小板糖蛋白特异性自身抗体检测，有助于IVIg的疗效预判。

　　二线治疗

阿伐曲波帕仿制药已在孟加拉上市

　　（1）促血小板生成药物：包括rhTPO、艾曲泊帕、阿伐曲波帕等。此类药物约1-2周起效，有效率可达60%以上，停药后多不能维持疗效，需进行个体化维持治疗。2020版指南更新指出，不同TPO受体激动剂之间基本没有交叉耐药，对于一种促血小板生成药物无效或不耐受患者，更换其他促血小板生成药物或采用序贯疗法可能使患者获益（Ⅲ级证据）。

　　（2）利妥昔单抗（Ⅱa类证据，B级推荐）原则上禁用于活动性乙型肝炎患者。

　　（3）rhTPO联合利妥昔单抗：可明显缩短起效时间，中位起效时间为7天，6个月持续反应率为67.2%（A级推荐，Ib级证据）。

　　（4）脾切除术：2020版指南将脾切除术的地位降低，推荐脾切除在ITP确诊12-24个月后进行（C级推荐）。脾切除术前须对ITP的诊断进行重新评估，建议行单克隆抗体俘获血小板抗原技术（MAIPA）和TPO水平检测。并且推荐对术后血小板计数上升过高、过快者进行血栓风险评估，对中高危患者给予血栓预防治疗（C级推荐）。

　　三线治疗

　　目前，有设计良好的前瞻性多中心临床试验支持的三线治疗方案包括：

　　①全反式维甲酸（ATRA）联合达那唑：ATRA 20mg/d（分2次口服），达那唑 400mg/d（分2次口服），二者联合应用16周。

　　②地西他滨：3.5mg/m2/d×3d 静脉滴注，间隔3周后再次给药，共3-6个周期，治疗3个周期无效患者应停用。

　　协和医院赵永强教授给大家的建议:

　　首先，最少的药物干预。药物能用一个绝不用两个。

　　第二，不管是一个药或者联合用药，剂量能低不高。

　　第三，血小板选在最低适合你的安全值，不求高。

　　第四，不要期待一点出血都没有，可以保留最轻的出血表现，免去盲目接受过度治疗。

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　　【友情提示：本文仅作为参考意见，具体处理办法还是要医生根据患者实际情况综合评估后进行处理。用药期间随时与医生保持联系，随时沟通用药情况。】